Interpretazione degli enzimi epatici e test di funzionalità epatica

La malattia epatobiliare è un’importante causa di morbilità e mortalità nei cani e nei gatti e può presentare una sfida diagnostica per due motivi principali. In primo luogo, la segnalazione del paziente varia perché la malattia del fegato e la disfunzione possono verificarsi in cani e gatti di qualsiasi età, sesso o razza (vedere Casi di studio). Nonostante questo, il segnale del paziente a volte può dare indizi importanti perché alcune razze hanno predisposizioni di malattia; ad esempio, i Labrador retriever sono predisposti all’epatite cronica associata al rame. In secondo luogo, aumenti delle attività degli enzimi epatici sierici si riscontrano comunemente nella pratica dei piccoli animali, ma non sono specifici per la malattia epatica primaria. Tuttavia, all’inizio del corso delle malattie del fegato, come l’epatite cronica, i pazienti possono non avere o solo segni clinici sottili e non specifici, come anoressia intermittente o letargia. In questi pazienti, l’aumento delle attività degli enzimi epatici può essere il primo indicatore di un problema. Segni clinici più specifici del fegato, come ittero, ascite, edema, poliuria/polidipsia ed encefalopatia epatica, tendono a verificarsi tardi nel corso della malattia, quando è spesso troppo tardi per prevenirne la progressione. Pertanto, la diagnosi precoce della malattia del fegato spesso si basa su test biochimici del siero, che possono richiedere ulteriori diagnosi, tra cui test di funzionalità epatica. Questo articolo esamina l’interpretazione e le limitazioni dell’attività degli enzimi epatici sierici e dei test di funzionalità epatica.

BACKGROUND

Il fegato ha un’ampia varietà di funzioni metaboliche (Box 1). A causa di questi diversi ruoli metabolici, la disfunzione epatica è associata a una varietà di sequele e anomalie clinicopatologiche.

Il fegato è unico in quanto riceve gran parte del suo apporto di sangue (75%) dal sistema venoso portale, che drena gli organi addominali, come il tratto gastrointestinale (GI), la milza e il pancreas.1,2 Ciò significa che le malattie del pancreas e del tratto gastrointestinale possono influenzare secondariamente il fegato. Il fegato metabolizza anche e / o espelle una varietà di sostanze esogene (cioè farmaci e tossine) che possono causare lesioni epatiche secondarie.

ENZIMOLOGIA EPATICA

Gli enzimi epatici sierici sono marcatori sensibili ma non necessariamente specifici della malattia epatobiliare primaria. Non sono marcatori diretti della funzionalità epatica. L’alanina aminotransferasi (ALT) e l’aspartato aminotransferasi (AST) sono marcatori di danno epatocellulare, mentre la fosfatasi alcalina (ALP) e la gamma-glutamiltransferasi (GGT) sono marcatori di colestasi.3 Ogni singolo enzima può fornire informazioni sulla presenza di malattie epatiche e può fornire indizi sulla diagnosi differenziale più probabile.

Alanina aminotransferasi

ALT è un enzima citoplasmatico che si trova principalmente negli epatociti. Tuttavia, si trova anche in altre cellule, come i muscoli scheletrici, i reni e i globuli rossi, in quantità minori. ALT viene rilasciato nella circolazione quando c’è necrosi degli epatociti o aumento della permeabilità della membrana cellulare e quindi è un marker sensibile di lesione epatocellulare. L’ALT è il fegato più specifico degli enzimi epatici, ma occasionalmente gravi danni muscolari o emolisi ex vivo possono aumentare l’attività dell’ALT.4 La valutazione concomitante dell’attività della creatina chinasi può aiutare a discriminare tra malattia muscolare e malattia epatica perché si prevede che l’attività della creatina chinasi aumenti con il danno muscolare. L’attività ALT può anche essere aumentata nei pazienti con malattie extraepatiche che colpiscono secondariamente il fegato (ad esempio, ipertiroidismo felino). L ‘ emivita delle ALT è stata riportata di circa 60 ore nei cani e di 3,5 ore nei gatti.3 Queste emivite relativamente brevi sono utili quando si monitora il recupero dopo una lesione epatica acuta. Le condizioni che possono causare un aumento dell’attività ALT includono quelle elencate nella Tabella 1.

Aspartato aminotransferasi

AST è un enzima citoplasmatico e mitocondriale presente negli epatociti e in altre cellule. Il danno reversibile o irreversibile al fegato causa il rilascio dell’AST citoplasmatico; tuttavia, solo il danno irreversibile alla cellula causerà il rilascio dell’AST mitocondriale. Queste due fonti di AST non sono distinguibili misurando l’attività di AST nel siero su un pannello di biochimica di routine.

Aumenti dell’attività AST generalmente paralleli a quelli dell’ALT. Tuttavia, AST è meno specifico per danno epatico che ALT perché gli aumenti nell’attività di AST possono anche essere dovuto il muscolo cardiaco o scheletrico injury4 o l’emolisi ex vivo. L’emivita di AST è di circa 22 ore nei cani e 80 minuti nei gatti.3 L ‘emivita più breve rispetto all’ ALT significa che l ‘attività dell’ AST diminuisce e ritorna alla normalità prima di quella dell ‘ ALT nei pazienti con danno epatico acuto. Le condizioni che possono causare un aumento dell’attività AST includono quelle elencate nella Tabella 1.

La fosfatasi alcalina

ALP è un enzima presente negli epatociti che rivestono i canalicoli biliari. Viene rilasciato in circolazione durante la colestasi intra-o extraepatica. Questo enzima è sensibile per la malattia epatobiliare nei cani (80%), ma a causa dei possibili contributi degli isoenzimi indotti dall’osso e dai glucocorticoidi all’attività sierica dell’ALP, la sua specificità è bassa (51%).5 Negli animali giovani in crescita, l’attività dell’ALP è normalmente aumentata a causa dell’isoenzima osseo, con il 71% dei cani di età inferiore a 1 anno con attività dell’ALP >150 U/L. 6 L’ALP osseo può anche essere elevata nei pazienti con osteomielite o osteosarcoma. Ci si può aspettare che i cani con iperadrenocorticismo e quelli che ricevono glucocorticoidi abbiano aumentato l’attività ALP a causa dell’isoenzima indotto dai glucocorticoidi. Le condizioni che possono causare un aumento dell’attività dell’ALP includono quelle elencate nella Tabella 1.

Le attività più elevate di ALP sono state riportate con condizioni come colestasi, epatopatia steroidea, epatite cronica e necrosi epatica.7 Questa mancanza di specificità tissutale può rendere gli aumenti dell’attività dell’ALP difficili da interpretare. L’emivita di ALP è di circa 70 ore nei cani e 6 ore nei gatti.3 Nei gatti, che non hanno l’isoenzima indotto da glucocorticoidi con un’emivita più breve, gli aumenti dell’attività ALP sierica sono più specifici per la malattia epatobiliare che nei cani e sono generalmente clinicamente rilevanti.

Gamma-Glutamiltransferasi

GGT è associato alle membrane cellulari degli epatociti che formano i canalicoli biliari e i dotti biliari, nonché gli epatociti periportali. È un marker di colestasi intraepatica (ad esempio, lipidosi epatica felina) o extraepatica (ad esempio, ostruzione del dotto biliare). Nei cani, ha una maggiore specificità (87%) e una sensibilità inferiore (50%) per la malattia epatobiliare rispetto all’ALP.7 In generale, GGT è un marker più sensibile della malattia epatobiliare felina rispetto all’ALP. Tuttavia, nei gatti con lipidosi epatica felina, la GGT è generalmente solo leggermente elevata.8 Non sono stati effettuati studi definitivi per determinare l ‘ emivita di GGT in cani o gatti. Tuttavia, le attività sieriche di GGT e ALP diminuiscono dopo lesioni epatiche ad un tasso simile nei cani, suggerendo che hanno un’emivita simile.9

Interpretazione degli Enzimi Epatici Elevazioni

Il grado di aumentare in epatocellulare-danni l’attività di un enzima può aiutare a stratificare la gravità della malattia, come follows5:

• Lieve: 2 – 3 volte elevazione in attività di
• Moderato: da 5 a 10 volte elevazione in attività di
• Segnato: >10 volte elevazione

Comunque, tali aumenti non sempre correlano con la gravità della malattia. Questo è vero nei cani e nei gatti con smistamento portosistemico e nei cani con epatite cronica allo stadio terminale, in cui gli epatociti sono sostituiti da tessuto fibroso. Pertanto, il grado di aumento degli enzimi epatici deve essere interpretato con cautela.

Poiché il fegato ha una grande capacità rigenerativa, il grado di elevazione degli enzimi epatici non deve essere utilizzato anche per indicare la prognosi. Per esempio, un cane con danno epatico acuto può avere gravemente aumentato l’attività ALT sierica, ma può ancora fare un pieno recupero. Le tendenze longitudinali di monitoraggio nelle attività degli enzimi epatici possono aiutare a determinare la cronicità e monitorare la progressione della malattia e / o la risposta al trattamento.

Nel valutare gli enzimi epatici, è importante determinare quale tipo di modello di elevazione è presente (cioè, danno epatocellulare contro colestasi). Un aumento relativamente maggiore dell’attività di ALT e AST indica un danno epatocellulare, mentre un maggiore aumento dell’attività di ALP e GGT indica la colestasi, che potrebbe essere intraepatica o extraepatica. Stabilire il modello può aiutare a restringere la diagnosi differenziale. Tuttavia, alcune malattie del fegato possono mostrare un modello misto (ad esempio, colangite, epatopatia fenobarbitale).

TEST DI FUNZIONALITÀ EPATICA

Test biochimici di routine possono dare ai medici una panoramica di molte funzioni epatiche. Box 2 presenta risultati anormali comuni di test biochimici che possono avere cause legate al fegato, nonché importanti diagnosi differenziali da considerare per questi risultati dei test. Tuttavia, a causa della capacità di riserva funzionale del fegato, questi test non sono sensibili all’insufficienza epatica. Risultati anormali possono anche essere causati da altre condizioni e quindi anche mancanza di specificità.

È importante per i medici non solo cercare analiti che sono contrassegnati come al di fuori dei rispettivi intervalli di riferimento, ma anche guardare i loro valori effettivi. Ad esempio, le concentrazioni di albumina sierica, colesterolo e azoto ureico nel sangue (BUN) verso il limite inferiore dell’intervallo di riferimento suggeriscono insufficienza epatica o shunt portosistemico. Il monitoraggio delle tendenze di questi valori nel tempo può anche essere informativo.

A causa della limitata sensibilità e specificità dei test biochimici, i pazienti con malattia epatica confermata o sospetta a volte richiedono ulteriori test di funzionalità epatica per caratterizzare meglio la loro malattia.

Acidi biliari sierici

La misurazione delle concentrazioni totali di acidi biliari sierici (SBA) aiuta nella diagnosi di pazienti con shunt portosistemici e nella valutazione della funzionalità epatica. Le potenziali indicazioni per la misurazione SBA includono:

• Sospetto per portosistemico di manovra (ad esempio, i sequestri, gli altri segni di encefalopatia)
• costantemente aumentata l’attività di un enzima del fegato, soprattutto ALT
• Grave ipoalbuminemia (<2.0 g/dL) nei cani
• Inspiegabile di urato di ammonio urolitiasi
• Iperbilirubinemia quando l’emolisi non può essere definitivamente diagnosticata/esclusa (raro)

In un paziente sano, SBA sono sintetizzati a partire dal colesterolo. Nei cani, gli acidi biliari sono coniugati a glicina o taurina e quindi conservati nella cistifellea, mentre nei gatti sono coniugati quasi esclusivamente con taurina.10 Dopo un pasto, la cistifellea si contrae a causa della secrezione di colecistochinina, svuotando la bile nel duodeno. Gli acidi biliari sono assorbiti nell’ileo. Vengono trasportati attraverso la circolazione portale al fegato, dove vengono successivamente riassorbiti. Normalmente questo processo è di circa il 95% al 98% efficiente.

Il ricircolo enteroepatico degli acidi biliari è ostacolato nei cani senza cistifellea e nei pazienti con malattia ileale o che hanno avuto resezione ileale, causando una diminuzione della concentrazione di SBA. Altre condizioni che possono causare una diminuzione delle concentrazioni di SBA includono malassorbimento GI e diminuzione della motilità gastrica.2 Le cause di un aumento delle concentrazioni totali di SBA sono elencate nella casella 2. Malattie che causano colestasi intraepatica (lipidosi, diabete mellito, linfoma, istoplasmosi, cirrosi) o colestasi extraepatica (colangite, carcinoma del dotto biliare, trematodi epatici, colelitiasi, pancreatite) possono causare una diminuzione dell’escrezione degli acidi biliari, nonostante nessuna diminuzione della massa epatica funzionale. Nei pazienti con iperbilirubinemia, una volta esclusa l’emolisi, la misurazione dell’SBA non è indicata perché la loro concentrazione sarà prevedibilmente aumentata.

Rispetto all’ammoniaca al plasma, gli SBA sono facili da misurare e non richiedono una manipolazione speciale del campione. Le misurazioni SBA accoppiate preprandiali e postprandiali di 2 ore vengono solitamente eseguite per aumentare la sensibilità di questo test (Riquadro 3). Mentre la misurazione SBA è probabilmente il miglior test della funzionalità epatica e dello shunt portosistemico in cani e gatti, l’aumento delle concentrazioni non è specifico per qualsiasi singola malattia epatobiliare. Pertanto, questo test può essere utile per valutare la probabilità di malattia epatobiliare; tuttavia, non può determinare definitivamente la malattia epatica sottostante. Inoltre, questo test non fornisce una valutazione veramente quantitativa della funzionalità epatica. A causa della capacità di riserva epatica, è possibile che i cani con concentrazioni normali di SBA abbiano una malattia epatobiliare; pertanto, questo test non deve essere utilizzato per lo screening dei pazienti per la malattia epatobiliare. Tuttavia, la sensibilità della misurazione SBA per gli shunt portosistemici (congeniti e acquisiti) è elevata e in uno studio è stata riportata essere del 93% e del 100% per cani e gatti con shunt portosistemico congenito, rispettivamente.11

Ammoniaca

La concentrazione di ammoniaca nel sangue può essere aumentata a causa di shunt portosistemico, grave insufficienza epatica o carenze enzimatiche del ciclo dell’urea (Riquadro 4).12 Le potenziali indicazioni per la misurazione dell’ammoniaca al plasma includono:

• Sospetto per portosistemico manovra
  (ad esempio, i sequestri, gli altri segni di encefalopatia)
• Sospetto per carenza di enzimi del ciclo dell’urea
  (ad esempio, il gatto felino epatica lipidosis)
• Inspiegabile di urato di ammonio urolitiasi

Ammoniaca è prodotta principalmente dal catabolismo di glutammina da enterociti e degradazione batterica di urea e di proteine nell’intestino crasso. Pertanto, il sangue proveniente dalla circolazione splancnica è ricco di ammoniaca.13 Il fegato disintossica l’ammoniaca attraverso due vie: (1) il ciclo dell’urea, che converte l’ammoniaca in urea e (2) il consumo di ammoniaca durante la sintesi della glutammina da parte degli epatociti. Negli animali con shunt portosistemico o grave disfunzione epatica, il fegato non è in grado di sintetizzare sufficiente glutammina o urea, portando a iperammonemia. Poiché l’ammoniaca passa liberamente attraverso le membrane, compresa la barriera emato–encefalica, l’iperammonemia contribuisce allo sviluppo di segni clinici di encefalopatia epatica.

Misurazione dell’ammoniaca a digiuno

Il test dell’ammoniaca richiede tubi eparinizzati, trasferimento del campione su ghiaccio e separazione urgente del plasma e viene idealmente eseguito entro 30 minuti dalla raccolta del campione. Questi requisiti possono rendere questo test diagnostico difficile da eseguire in uno studio privato. L’aumento dell’ammoniaca sierica è un marker sensibile per shunt portosistemici congeniti e acquisiti, con una sensibilità riportata dall ‘ 83% al 98%.11,14 Tuttavia, in assenza di smistamento portosistemico, l’ammoniaca non è un test sensibile della malattia del fegato.

Test di tolleranza all’ammoniaca

Quando l’ammoniaca viene somministrata per via orale o rettale a un cane normale, deve essere estratta in modo efficiente dalla circolazione portale dal fegato. Tuttavia, i cani con uno shunt portosistemico o una massa funzionale epatica ridotta non possono estrarre l’ammoniaca aggiuntiva, portando ad un eccessivo aumento della concentrazione plasmatica di ammoniaca.

L’indicazione principale per questo test è la preoccupazione per insufficienza epatica che non è supportata da test di laboratorio di routine. Questo test non è necessario per i cani con un aumento dell’ammoniaca al basale, oltre a presentare un rischio di encefalopatia epatica in questi pazienti. Gli svantaggi della somministrazione orale di ammoniaca includono15:

• L’assorbimento dipende dallo svuotamento gastrico.
• Può verificarsi vomito.
• È stressante per il paziente.
• Il sapore del cloruro di ammonio è sgradevole.

Il test rettale di tolleranza all’ammoniaca evita questi problemi (Riquadro 5).16 Tuttavia, non eseguiamo abitualmente né test in cani né gatti.

Test di tolleranza all’ammoniaca venosa postprandiale

Il test di tolleranza all’ammoniaca postprandiale prevede una procedura simile a quella del test di tolleranza all’ammoniaca orale o rettale, tranne che il cibo digerito fornisce la sfida dell’ammoniaca e gli svantaggi della somministrazione orale sono evitati. Il paziente viene alimentato con una dieta commerciale contenente circa il 30% di proteine per fornire 33 kcal / kg e un campione di sangue viene raccolto 6 ore dopo l’alimentazione. Questo test è stato segnalato per avere una sensibilità del 91% per la rilevazione dello shunt portosistemico, ma in assenza di shunt portosistemici non è così sensibile per la rilevazione dell’insufficienza epatica.17

Proteina C

La proteina C è una proteina anticoagulante prodotta dal fegato. La misurazione della proteina C fornisce informazioni sulla funzionalità epatica e sulla perfusione. In uno studio, 18 cani con shunt portosistemici congeniti e acquisiti, insufficienza epatica ed epatite cronica avevano livelli ridotti di proteina C, che li distingueva dai cani con displasia microvascolare (ipoplasia della vena porta) e quelli senza malattia epatobiliare. Con l’uso di un valore di cutoff del 70% di attività, la proteina C potrebbe distinguere i cani con shunt portosistemico congenito da quelli con displasia microvascolare con una sensibilità del 93% e una specificità dell ‘ 88%.

CONCLUSIONI

L’aumento delle attività degli enzimi epatici è un risultato comune nella pratica dei piccoli animali e può suggerire modelli di malattie epatiche, tra cui danni epatocellulari, colestasi o entrambi. Gli enzimi epatici, in particolare ALP, non sono specifici per la malattia epatica primaria. Per valutare il loro significato clinico, deve essere presa in considerazione una combinazione di anamnesi, segni clinici, esame fisico, diagnostica per immagini e altri risultati dei test di funzionalità epatica. Cambiamenti come ipocolesterolemia o ipoalbuminemia possono suggerire disfunzione epatica. Misurare le concentrazioni di SBA o ammoniaca fornisce una valutazione più accurata della funzionalità epatica, ma è importante essere consapevoli del fatto che i pazienti con normali risultati dei test di funzionalità epatica possono ancora avere malattie epatiche. Sebbene questi test di laboratorio svolgano un ruolo importante nella diagnosi della malattia epatica canina e felina, la diagnosi definitiva richiede solitamente una combinazione di diagnostica per immagini e valutazione citologica o istologica del tessuto epatico.