Leverenzyminterpretatie en leverfunctietests

hepatobiliaire ziekte is een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij honden en katten en kan om twee belangrijke redenen een diagnostische uitdaging vormen. Ten eerste, patiënt signalering varieert omdat leverziekte en disfunctie kan optreden bij katten en honden van elke leeftijd, geslacht, of ras (zie Case Studies). Ondanks dit, signalement van de patiënt kan soms belangrijke aanwijzingen geven omdat bepaalde rassen hebben ziekte aanleg; bijvoorbeeld, Labrador retrievers zijn aanleg voor koper-geassocieerde chronische hepatitis. Ten tweede, verhogingen van serum leverenzymen activiteiten worden vaak aangetroffen in de praktijk van kleine dieren, maar zijn niet specifiek voor primaire leverziekte. In het begin van leverziekten, zoals chronische hepatitis, kunnen patiënten echter geen of slechts subtiele, niet-specifieke klinische symptomen hebben, zoals intermitterende anorexia of lethargie. Bij deze patiënten kunnen verhoogde leverenzymactiviteiten de eerste indicator van een probleem zijn. Meer lever-specifieke klinische symptomen, zoals icterus, ascites, oedeem, Polyurie/polydipsie, en hepatische encefalopathie, hebben de neiging om laat in het verloop van de ziekte, wanneer het vaak te laat om de progressie te voorkomen. Daarom is de vroege diagnose van leverziekte vaak gebaseerd op serum biochemische testen, die verdere diagnostiek, met inbegrip van het testen van de leverfunctie kan vragen. Dit artikel bespreekt de interpretatie en beperkingen van serum leverenzymen activiteit en leverfunctietesten.

achtergrond

de lever heeft een grote verscheidenheid aan metabole functies (Kader 1). Wegens deze diverse metabolische rollen, wordt leverdysfunctie geassocieerd met een verscheidenheid van gevolgen en clinicopathologic abnormaliteiten.

de lever is uniek omdat hij een groot deel van zijn bloedtoevoer (75%) ontvangt van het veneuze portaalsysteem, dat de buikorganen, zoals het maagdarmkanaal, de milt en de alvleesklier, afvoert.1,2 dit betekent dat ziekten van de alvleesklier en het maag-darmkanaal secundair de lever kunnen beïnvloeden. De lever metaboliseert en / of excreteert ook een verscheidenheid aan exogene stoffen (dwz, drugs en toxines) die secundaire leverbeschadiging kunnen veroorzaken.

LEVERENZYMOLOGIE

leverenzymen in Serum zijn gevoelige maar niet noodzakelijkerwijs specifieke markers van primaire hepatobiliaire ziekte. Het zijn geen directe markers van de leverfunctie. Alanineaminotransferase (ALT) en aspartaataminotransferase (AST) zijn markers van hepatocellulaire schade, terwijl alkalische fosfatase (ALP) en gamma-glutamyltransferase (GGT) markers van cholestase zijn.3 elk individueel enzym kan informatie geven over de aanwezigheid van een leverziekte en kan aanwijzingen geven over de meest waarschijnlijke differentiële diagnose.

alanineaminotransferase

ALT is een cytoplasmatisch enzym dat voornamelijk in hepatocyten wordt aangetroffen. Nochtans, wordt het ook gevonden in andere cellen, zoals skeletachtige spier, nier, en rode bloedcellen, in kleinere hoeveelheden. ALT wordt vrijgegeven in de omloop wanneer er hepatocyte necrose of verhoogde permeabiliteit van het celmembraan is en daarom een gevoelige marker van hepatocellular verwonding is. ALT is de meest leverspecifieke van de leverenzymen, maar soms kan ernstige spierbeschadiging of ex vivo hemolyse de ALAT-activiteit verhogen.Gelijktijdige evaluatie van de creatine kinase-activiteit kan helpen onderscheid te maken tussen spierziekte en leverziekte, omdat de creatine kinase-activiteit naar verwachting zal toenemen met spierbeschadiging. ALT-activiteit kan ook worden verhoogd bij patiënten met extrahepatische ziekten die secundair invloed hebben op de lever (bijvoorbeeld katachtige hyperthyreoïdie). De gerapporteerde halfwaardetijd van ALT is bij honden ongeveer 60 uur en bij katten 3,5 uur.3 deze relatief korte halfwaardetijden zijn nuttig bij het monitoren van herstel na acuut leverletsel. Aandoeningen die een toename van ALAT-activiteit kunnen veroorzaken, zijn onder andere die vermeld in Tabel 1.

aspartaataminotransferase

AST is een cytoplasmatisch en mitochondriaal enzym dat wordt aangetroffen in hepatocyten en andere cellen. Omkeerbare of onomkeerbare schade aan de lever veroorzaakt afgifte van de cytoplasmatische AST; echter, alleen onomkeerbare schade aan de cel zal afgifte van mitochondriale AST veroorzaken. Deze twee bronnen van AST zijn niet te onderscheiden door het meten van de AST-activiteit in serum in een standaard biochemisch panel.

verhogingen van de AST-activiteit lopen over het algemeen parallel met die van ALT. AST is echter minder specifiek voor leverbeschadiging dan ALT, omdat de toename van de activiteit van AST ook te wijten kan zijn aan hart-of skeletspierletsel4 of ex vivo hemolyse. De halfwaardetijd van AST is ongeveer 22 uur bij honden en 80 minuten bij katten.De kortere halfwaardetijd in vergelijking met ALT betekent dat de AST-activiteit afneemt en weer normaal wordt voor ALT bij patiënten met acute leverbeschadiging. De voorwaarden die een toename van de AST-activiteit kunnen veroorzaken, zijn onder meer die vermeld in Tabel 1.

alkalische fosfatase

ALP is een enzym dat voorkomt in hepatocyten die langs het galkanaal lopen. Het wordt vrijgegeven in de circulatie tijdens intra-of extrahepatische cholestase. Dit enzym is gevoelig voor hepatobiliaire ziekte bij honden (80%), maar vanwege de mogelijke bijdragen van bot-en glucocorticoïd-geïnduceerde iso-enzymen aan serum ALP-activiteit, is de specificiteit laag (51%).Bij jonge, groeiende dieren is de ALP-activiteit normaal verhoogd vanwege het botisoenzym, waarbij 71% van de honden jonger dan 1 jaar ALP-activiteit >150 E/L. 6 Botalp kan ook verhoogd zijn bij patiënten met osteomyelitis of osteosarcoom. Honden met hyperadrenocorticisme en degenen die glucocorticoïden krijgen, kunnen naar verwachting een verhoogde ALP-activiteit hebben als gevolg van het door glucocorticoïde geïnduceerde iso-enzym. Aandoeningen die een toename van de ALP-activiteit kunnen veroorzaken, zijn onder meer die vermeld in Tabel 1.

de hoogste activiteit van ALP is gemeld bij aandoeningen zoals cholestase, steroïde hepatopathie, chronische hepatitis en hepatische necrose.7 Dit gebrek aan weefselspecificiteit kan verhogingen van activiteit van ALP moeilijk te interpreteren maken. De halfwaardetijd van ALP is ongeveer 70 uur bij honden en 6 uur bij katten.3 bij katten, die het door glucocorticoïden geïnduceerde iso-enzym met een kortere halfwaardetijd missen, zijn verhogingen van de ALP-activiteit in serum specifieker voor lever-en galaandoeningen dan bij honden en zijn over het algemeen klinisch relevant.

Gamma-Glutamyltransferase

GGT is geassocieerd met de celmembranen van hepatocyten die de galkanaliculi en galwegen vormen, evenals periportale hepatocyten. Het is een marker van intrahepatische (bijvoorbeeld, feliene lever lipidose) of extrahepatische (bijvoorbeeld galwegobstructie) cholestase. Bij honden heeft het een hogere specificiteit (87%) en een lagere gevoeligheid (50%) voor hepatobiliaire ziekte in vergelijking met ALP.7 in het algemeen, GGT is een gevoeliger marker van katachtige hepatobiliaire ziekte dan ALP. Echter, bij katten met feliene hepatische lipidosis, GGT is over het algemeen slechts licht verhoogd.Er zijn geen definitieve onderzoeken uitgevoerd naar de halfwaardetijd van GGT bij katten of honden. Echter, serum GGT en ALP activiteiten afnemen na leverbeschadiging in een vergelijkbaar tempo bij honden, wat suggereert dat ze een vergelijkbare halfwaardetijd.

het interpreteren van verhoogde leverenzymen

de mate van toename van hepatocellulaire schade enzymactiviteiten kan helpen de ernst van de ziekte te stratificeren als volgt5:

• licht: 2-tot 3-voudige verhoging van de activiteit
• matig: 5 – tot 10-voudige verhoging van de activiteit
• gemarkeerd: >10-voudige verhoging

dergelijke verhogingen correleren echter niet altijd met de ernst van de ziekte. Dit geldt voor honden en katten met portosystemische rangeren en honden met eindstadium chronische hepatitis, waarbij hepatocyten worden vervangen door vezelig weefsel. Daarom moet de mate van toename van leverenzymen met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.

omdat de lever een groot regeneratief vermogen heeft, mag de mate van verhoging van leverenzymen ook niet worden gebruikt om de prognose aan te geven. Bijvoorbeeld, een hond met acute leverbeschadiging kan ernstig verhoogd serum ALT-activiteit, maar kan nog steeds een volledig herstel. Longitudinale monitoring trends in leverenzymactiviteiten kunnen helpen bij het bepalen van chroniciteit en het monitoren van ziekteprogressie en/of respons op de behandeling.

bij de evaluatie van leverenzymen is het belangrijk te bepalen welk type hoogtepatroon aanwezig is (dat wil zeggen hepatocellulaire schade versus cholestase). Een relatief grotere toename van ALT en AST-activiteit wijst op hepatocellulaire schade, terwijl een grotere toename van ALP en GGT-activiteit cholestase aangeeft, die intrahepatisch of Extrahepatisch zou kunnen zijn. Het vaststellen van het patroon kan helpen de differentiële diagnose te beperken. Sommige leverziekten kunnen echter een gemengd patroon vertonen (bijv. cholangitis, fenobarbital hepatopathie).

leverfunctietests

routinematig biochemisch onderzoek kan clinici inzicht geven in vele leverfuncties. Kader 2 bevat de gebruikelijke abnormale resultaten van biochemische tests die levergerelateerde oorzaken kunnen hebben en belangrijke differentiële diagnoses waarmee rekening moet worden gehouden voor deze testresultaten. Vanwege de functionele reservecapaciteit van de lever zijn deze tests echter niet gevoelig voor leverinsufficiëntie. Abnormale resultaten kunnen ook worden veroorzaakt door andere voorwaarden en dus ook gebrek specificiteit.

het is belangrijk voor artsen om niet alleen te zoeken naar analyten die zijn gemarkeerd als zijnde buiten hun respectieve referentie-intervallen, maar ook naar hun werkelijke waarden te kijken. Bijvoorbeeld, serumalbumine, cholesterol, en bloed ureum stikstof (BUN) concentraties in de richting van de ondergrens van het referentie-interval suggereren leverinsufficiëntie of portosystemische rangeren. Het in de loop van de tijd volgen van trends in deze waarden kan ook informatief zijn.

vanwege de beperkte gevoeligheid en specificiteit van biochemische tests, vereisen patiënten met bevestigde of vermoede leverziekte soms aanvullende leverfunctietesten om hun ziekte beter te karakteriseren.

galzuren in Serum

meting van de totale concentraties van galzuren in serum (SBA) helpt bij de diagnose van patiënten met portosystemische shunts en bij de beoordeling van de leverfunctie. Mogelijke indicaties voor SBA-meting zijn::

• Verdenking portosystemische rangeren (bv, epileptische aanvallen, andere tekenen van encefalopathie)
• Aanhoudend verhoogde lever-enzym-activiteiten, met name ALT
• Ernstige hypoalbuminemia (<2.0 g/dL) bij honden
• Onverklaarbare ammonium uraat urolithiasis
• Hyperbilirubinemie bij hemolyse kan zeker worden gediagnosticeerd/uitgesloten (ongewoon)

In een gezonde patiënt, SBA worden gesynthetiseerd uit cholesterol. Bij honden worden galzuren geconjugeerd aan glycine of taurine en vervolgens opgeslagen in de galblaas, terwijl ze bij katten bijna uitsluitend geconjugeerd worden met taurine.10 na een maaltijd trekt de galblaas samen wegens secretie van cholecystokinine, waardoor gal in de twaalfvingerige darm wordt geleegd. Galzuren worden opgenomen in het ileum. Ze worden via de portale circulatie naar de lever getransporteerd, waar ze vervolgens opnieuw worden geabsorbeerd. Normaal gesproken is dit proces ongeveer 95% tot 98% efficiënt.

de enterohepatische kringloop van galzuren wordt belemmerd bij honden zonder galblaas en bij patiënten met ileale ziekte of bij patiënten met ileale resectie, wat leidt tot een afname van de SBA-concentratie. Andere aandoeningen die verlaagde SBA-concentraties kunnen veroorzaken, zijn GI malabsorptie en verminderde maagmotiliteit.2 Oorzaken van verhoogde totale SBA-concentraties zijn vermeld in kader 2. Ziekten die intrahepatische cholestase veroorzaken (lipidose, diabetes mellitus, lymfoom, histoplasmose, cirrose) of extrahepatische cholestase (cholangitis, galgangcarcinoom, leverwormen, cholelithiasis, pancreatitis) kan een verminderde galzuuruitscheiding veroorzaken, ondanks geen afname van functionele levermassa. Wanneer bij patiënten met hyperbilirubinemie de hemolyse is uitgesloten, is het meten van SBA niet geïndiceerd omdat hun concentratie voorspelbaar zal toenemen.

vergeleken met ammoniak in plasma is SBA gemakkelijk te meten en vereist geen speciale behandeling van het monster. Gepaarde preprandiale en 2-uur postprandiale SBA-metingen worden gewoonlijk uitgevoerd om de gevoeligheid van deze test te verhogen (kader 3). Hoewel SBA-meting aantoonbaar de beste test is voor de leverfunctie en portosystemisch rangeren bij honden en katten, zijn verhoogde concentraties niet specifiek voor een enkele hepatobiliaire ziekte. Daarom kan deze test nuttig zijn voor het evalueren van de waarschijnlijkheid van hepatobiliaire ziekte; het kan echter niet definitief de onderliggende leverziekte bepalen. Bovendien levert deze test geen werkelijk kwantitatieve beoordeling van de leverfunctie op. Vanwege de leverreservecapaciteit is het mogelijk dat honden met normale SBA-concentraties lever-en galaandoeningen hebben; daarom mag deze test niet worden gebruikt om patiënten te screenen op lever-en galaandoeningen. De gevoeligheid van SBA-meting voor portosystemische shunts (aangeboren en verworven) is echter hoog en in één studie werd gemeld dat het 93% en 100% was voor honden en katten met aangeboren portosystemische shunt, respectievelijk.11

ammoniak

de ammoniakconcentratie in het bloed kan worden verhoogd als gevolg van portosystemische rangeerpraktijken, ernstige leverinsufficiëntie of ureumcyclusenzymtekorten (kader 4).12 mogelijke indicaties voor het meten van ammoniak in plasma zijn::

• vermoeden van portosystemische rangeerpraktijken
  (bijv. aanvallen, andere symptomen van encefalopathie)
• vermoeden van ureumcyclusenzym-deficiëntie
  (bijv. kat met feliene leverlipidose)
• onverklaarde ammoniumuraat urolithiase

ammoniak wordt voornamelijk geproduceerd door katabolisme van glutamine door enterocyten en bacteriële afbraak van ureum en eiwitten in de dikke darm. Daarom is bloed uit de splanchnische circulatie rijk aan ammoniak.13 de lever ontgift ammoniak via twee wegen: (1) de ureumcyclus, die ammoniak omzet in ureum en (2) consumptie van ammoniak tijdens glutaminesynthese door hepatocyten. Bij dieren met portosystemische rangeren of ernstige leverdisfunctie, is de lever niet in staat om voldoende glutamine of ureum te synthetiseren, wat leidt tot hyperammonemie. Omdat ammoniak vrij door membranen gaat, inclusief de bloed-hersenbarrière, draagt hyperammonemie bij aan de ontwikkeling van klinische symptomen van hepatische encefalopathie.

Ammoniakmeting in nuchtere toestand

Ammoniakmeting vereist heparinisatiebuizen, overdracht van het monster op ijs en dringende scheiding van plasma en wordt idealiter binnen 30 minuten na monstername uitgevoerd. Deze vereisten kunnen deze kenmerkende analyse moeilijk maken om in privépraktijk uit te voeren. Verhoogde serumammonia is een gevoelige marker voor congenitale en verworven portosystemische shunts, met een gemelde gevoeligheid van 83% tot 98%.Bij afwezigheid van portosystemisch rangeren is ammoniak echter geen gevoelige test voor leverziekte.

Ammoniaktolerantietest

wanneer ammoniak oraal of rectaal wordt toegediend aan een normale hond, moet het efficiënt door de lever uit de portale circulatie worden geëxtraheerd. Echter, honden met een portosystemische shunt of verminderde hepatische functionele massa kan de extra ammoniak niet extraheren, wat leidt tot een overmatige toename van de plasma ammoniak concentratie.

de belangrijkste indicatie voor deze test is bezorgdheid over leverinsufficiëntie die niet wordt ondersteund door routinematige laboratoriumtests. Deze test is niet nodig voor honden met verhoogde ammoniak uitgangswaarde, naast een risico op hepatische encefalopathie bij deze patiënten. Nadelen van orale toediening ammoniak15:

• absorptie is afhankelijk van maaglediging.
• braken kan optreden.
• het is stressvol voor de patiënt.
• de smaak van ammoniumchloride is onaangenaam.

de rectale ammoniaktolerantietest vermijdt deze problemen (kader 5).16 we voeren echter niet routinematig testen uit bij honden of katten.

postprandiale veneuze Ammoniaktolerantietest

de postprandiale ammoniaktolerantietest omvat een procedure die vergelijkbaar is met die van de orale of rectale ammoniaktolerantietest, behalve dat verteerd voedsel de ammoniakuitdaging oplevert en de nadelen van orale toediening worden vermeden. De patiënt krijgt een commercieel dieet met ongeveer 30% eiwit om 33 kcal/kg te leveren, en een bloedmonster wordt 6 uur na het voeden verzameld. Deze test bleek 91% gevoelig te zijn voor de detectie van portosystemische shunts, maar bij afwezigheid van portosystemische shunts is het minder gevoelig voor het detecteren van leverinsufficiëntie.17

eiwit C

eiwit C is een antistollingseiwit dat door de lever wordt geproduceerd. Meting van proteïne C geeft informatie over leverfunctie en perfusie. In een studie, 18 honden met aangeboren en verworven portosystemische shunts, leverfalen, en chronische hepatitis had verlaagde niveaus van proteïne C, die hen onderscheiden van honden met microvasculaire dysplasie (portale ader hypoplasie) en die zonder hepatobiliaire ziekte. Met behulp van een cut-off waarde van 70% activiteit, kon proteïne C honden met congenitale portosystemische shunt onderscheiden van die met microvasculaire dysplasie met een gevoeligheid van 93% en een specificiteit van 88%.

conclusies

verhoogde activiteiten van leverenzymen zijn veel voorkomende resultaten in de praktijk van kleine dieren en kunnen wijzen op patronen van leverziekte, waaronder hepatocellulaire schade, cholestase of beide. Leverenzymen, vooral ALP, zijn niet specifiek voor primaire leverziekte. Om de klinische significantie ervan te beoordelen, moet een combinatie van voorgeschiedenis, klinische symptomen, lichamelijk onderzoek, diagnostische beeldvorming en andere resultaten van leverfunctietesten worden overwogen. Veranderingen zoals hypocholesterolemie of hypoalbuminemie kunnen duiden op leverdisfunctie. Het meten van SBA-of ammoniakconcentraties geeft een nauwkeurigere beoordeling van de leverfunctie, maar het is belangrijk om zich ervan bewust te zijn dat patiënten met een normale leverfunctietest nog steeds leverziekte kunnen hebben. Hoewel deze laboratoriumtesten een belangrijke rol spelen bij het diagnosticeren van leverziekten bij honden en katten, vereist een definitieve diagnose meestal een combinatie van diagnostische beeldvorming en cytologische of histologische beoordeling van leverweefsel.