interpretarea enzimelor hepatice și testele funcției hepatice

boala hepatobiliară este o cauză importantă de morbiditate și mortalitate la câini și pisici și poate prezenta o provocare diagnostică din două motive principale. În primul rând, semnalizarea pacientului variază, deoarece boala hepatică și disfuncția pot apărea la pisici și câini de orice vârstă, sex sau rasă (vezi studii de caz). În ciuda acestui fapt, semnalizarea pacientului poate oferi uneori indicii importante, deoarece anumite rase au predispoziții la boli; de exemplu, Retrieverii Labrador sunt predispuși la hepatită cronică asociată cuprului. În al doilea rând, creșterile activității enzimelor hepatice serice sunt frecvent întâlnite în practica animalelor mici, dar nu sunt specifice bolii hepatice primare. Cu toate acestea, la începutul cursului bolilor hepatice, cum ar fi hepatita cronică, pacienții pot avea semne clinice subtile sau nespecifice, cum ar fi anorexia intermitentă sau letargia. La acești pacienți, creșterea activității enzimelor hepatice poate fi primul indicator al unei probleme. Mai multe semne clinice specifice ficatului, cum ar fi icterul, ascita, edemul, poliuria/polidipsia și encefalopatia hepatică, tind să apară târziu în cursul bolii, când este adesea prea târziu pentru a preveni progresia acesteia. Prin urmare, diagnosticul precoce al bolii hepatice se bazează adesea pe testarea biochimică serică, care poate determina diagnostice suplimentare, inclusiv testarea funcției hepatice. Acest articol analizează interpretarea și limitările activității enzimelor hepatice serice și ale testelor funcției hepatice.

context

ficatul are o mare varietate de funcții metabolice (caseta 1). Datorită acestor roluri metabolice diverse, disfuncția hepatică este asociată cu o varietate de sechele și anomalii clinicopatologice.

ficatul este unic prin faptul că primește o mare parte din aportul său de sânge (75%) din sistemul venos portal, care drenează organele abdominale, cum ar fi tractul gastro-intestinal (GI), splina și pancreasul.1,2 aceasta înseamnă că bolile pancreasului și ale tractului GI pot afecta secundar ficatul. Ficatul metabolizează și / sau excretă o varietate de substanțe exogene (adică medicamente și toxine) care pot provoca leziuni hepatice secundare.

enzimologie hepatică

enzimele hepatice serice sunt markeri sensibili, dar nu neapărat specifici bolii hepatobiliare primare. Nu sunt markeri direcți ai funcției hepatice. Alanin aminotransferaza (ALT) și aspartat aminotransferaza (AST) sunt markeri ai afectării hepatocelulare, în timp ce fosfataza alcalină (ALP) și gama-glutamiltransferaza (GGT) sunt markeri ai colestazei.3 fiecare enzimă individuală poate furniza informații cu privire la prezența bolii hepatice și poate oferi indicii cu privire la diagnosticul diferențial cel mai probabil.

alanin aminotransferaza

ALT este o enzimă citoplasmatică care se găsește în principal în hepatocite. Cu toate acestea, se găsește și în alte celule, cum ar fi mușchii scheletici, rinichii și celulele roșii din sânge, în cantități mai mici. ALT este eliberat în circulație atunci când există necroză hepatocitară sau permeabilitate crescută a membranei celulare și, prin urmare, este un marker sensibil al leziunii hepatocelulare. ALT este cea mai specifică hepatică a enzimelor hepatice, dar ocazional leziuni musculare severe sau hemoliză ex vivo pot crește activitatea ALT.4 evaluarea concomitentă a activității creatinkinazei poate ajuta la diferențierea dintre afecțiunile musculare și cele hepatice, deoarece se așteaptă ca activitatea creatinkinazei să crească odată cu afectarea musculară. Activitatea ALT poate fi, de asemenea, crescută la pacienții cu boli extrahepatice care afectează secundar ficatul (de exemplu, hipertiroidismul felin). Timpul de înjumătățire raportat al ALT a fost raportat a fi de aproximativ 60 de ore la câini și de 3,5 ore la pisici.3 aceste perioade de înjumătățire relativ scurte sunt utile atunci când se monitorizează recuperarea după leziuni hepatice acute. Condițiile care pot determina o creștere a activității ALT includ cele enumerate în tabelul 1.

aspartat aminotransferaza

AST este o enzimă citoplasmatică și mitocondrială Găsită în hepatocite și alte celule. Deteriorarea reversibilă sau ireversibilă a ficatului determină eliberarea AST citoplasmatic; cu toate acestea, numai deteriorarea ireversibilă a celulei va determina eliberarea AST mitocondrial. Aceste două surse de AST nu se disting prin măsurarea activității AST serice pe un panou biochimic de rutină.

creșteri ale activității AST în general paralele cu cele ale ALT. Cu toate acestea, AST este mai puțin specific pentru leziunile hepatice decât ALT, deoarece creșterea activității AST se poate datora și leziunilor musculare cardiace sau scheletice4 sau hemolizei ex vivo. Timpul de înjumătățire al AST este de aproximativ 22 de ore la câini și 80 de minute la pisici.3 Timpul de înjumătățire mai scurt comparativ cu ALT înseamnă că activitatea AST scade și revine la normal înainte de cea a ALT la pacienții cu leziuni hepatice acute. Condițiile care pot determina o creștere a activității AST includ cele enumerate în tabelul 1.

Fosfataza alcalină

ALP este o enzimă care se găsește în hepatocite care aliniază canaliculii biliari. Se eliberează în circulație în timpul colestazei intra – sau extrahepatice. Această enzimă este sensibilă la boala hepatobiliară la câini (80%), dar datorită posibilelor contribuții ale izoenzimelor induse de os și glucocorticoizi la activitatea ALP serică, specificitatea sa este scăzută (51%).5 la animalele tinere, în creștere, activitatea ALP este în mod normal crescută din cauza izoenzimei osoase, 71% dintre câinii cu vârsta mai mică de 1 an având activitate ALP >150 U/L. 6 Alp osoasă poate fi, de asemenea, crescută la pacienții cu osteomielită sau osteosarcom. Este de așteptat ca câinii cu hiperadrenocorticism și cei cărora li se administrează glucocorticoizi să aibă o activitate crescută a ALP datorită izoenzimei induse de glucocorticoizi. Condițiile care pot determina o creștere a activității ALP includ cele enumerate în tabelul 1.

cele mai mari activități ale ALP au fost raportate cu afecțiuni precum colestază, hepatopatie steroidă, hepatită cronică și necroză hepatică.7 această lipsă de specificitate tisulară poate face ca creșterea activității ALP să fie greu de interpretat. Timpul de înjumătățire al ALP este de aproximativ 70 de ore la câini și 6 ore la pisici.3 la pisici, cărora le lipsește izoenzima indusă de glucocorticoizi cu un timp de înjumătățire mai scurt, creșterile activității ALP serice sunt mai specifice bolii hepatobiliare decât la câini și sunt, în general, relevante din punct de vedere clinic.

Gamma-Glutamiltransferaza

GGT este asociată cu membranele celulare ale hepatocitelor care formează canaliculii biliari și conductele biliare, precum și hepatocitele periportale. Este un marker al colestazei intrahepatice (de exemplu, lipidoză hepatică felină) sau extrahepatice (de exemplu, obstrucția ductului biliar). La câini, are o specificitate mai mare (87%) și o sensibilitate mai mică (50%) pentru boala hepatobiliară comparativ cu ALP.7 în general, GGT este un marker mai sensibil al bolii hepatobiliare feline decât ALP. Cu toate acestea, la pisicile cu lipidoză hepatică felină, GGT este în general doar ușor crescut.8 nu s-au efectuat studii definitive care să determine timpul de înjumătățire al GGT la pisici sau câini. Cu toate acestea, activitățile serice ale GGT și ALP scad după leziuni hepatice la o rată similară la câini, sugerând că aceștia au un timp de înjumătățire similar.9

interpretarea creșterilor enzimelor hepatice

gradul de creștere a activităților enzimatice de afectare hepatocelulară poate ajuta la stratificarea severității bolii după cum urmează5:

• ușoară: creștere de 2 până la 3 ori a activității
• moderată: creștere de 5 până la 10 ori a activității
• marcată: >creștere de 10 ori

cu toate acestea, astfel de creșteri nu se corelează întotdeauna cu severitatea bolii. Acest lucru este valabil la câini și pisici cu manevrare portosistemică și câini cu hepatită cronică în stadiu final, în care hepatocitele sunt înlocuite cu țesut fibros. Prin urmare, gradul de creștere a enzimelor hepatice trebuie interpretat cu prudență.

deoarece ficatul are o capacitate regenerativă mare, gradul de creștere a enzimelor hepatice nu trebuie, de asemenea, utilizat pentru a indica prognosticul. De exemplu, un câine cu leziuni hepatice acute poate avea o activitate serică crescută a ALT, dar poate totuși să facă o recuperare completă. Tendințele longitudinale de monitorizare a activităților enzimelor hepatice pot ajuta la determinarea cronicității și monitorizarea progresiei bolii și / sau a răspunsului la tratament.

în evaluarea enzimelor hepatice, este important să se determine ce tip de model de creștere este prezent (adică leziuni hepatocelulare versus colestază). O creștere relativ mai mare a activității ALT și AST indică leziuni hepatocelulare, în timp ce o creștere mai mare a activității ALP și GGT indică colestază, care ar putea fi intrahepatică sau extrahepatică. Stabilirea modelului poate ajuta la restrângerea diagnosticului diferențial. Cu toate acestea, unele boli hepatice pot prezenta un model mixt (de exemplu, colangită, hepatopatie fenobarbitală).

testarea funcției hepatice

testarea biochimică de rutină poate oferi clinicienilor o perspectivă asupra multor funcții hepatice. Caseta 2 prezintă rezultate anormale comune ale testelor biochimice care pot avea cauze legate de ficat, precum și diagnostice diferențiale importante de luat în considerare pentru aceste rezultate ale testelor. Cu toate acestea, din cauza capacității de rezervă funcțională a ficatului, aceste teste nu sunt sensibile la insuficiența hepatică. Rezultatele anormale pot fi, de asemenea, cauzate de alte afecțiuni și, prin urmare, nu au specificitate.

este important ca clinicienii să caute nu numai analiți care sunt marcați ca fiind în afara intervalelor lor de referință respective, ci și să se uite la valorile lor reale. De exemplu, concentrațiile serice de albumină, colesterol și azot ureic din sânge (BUN) spre limita inferioară a intervalului de referință sugerează insuficiență hepatică sau manevrare portosistemică. Monitorizarea tendințelor acestor valori în timp poate fi, de asemenea, informativă.

din cauza sensibilității și specificității limitate a testelor biochimice, pacienții cu boală hepatică confirmată sau suspectată necesită uneori teste suplimentare ale funcției hepatice pentru a-și caracteriza mai bine boala.

acizi biliari serici

măsurarea concentrațiilor totale de acizi biliari serici (SBA) ajută la diagnosticarea pacienților cu șunturi portosistemice și la evaluarea funcției hepatice. Indicațiile potențiale pentru măsurarea SBA includ:

• suspiciune de manevră portosistemică (de exemplu, convulsii, alte semne de encefalopatie)
• creșterea persistentă a activității enzimelor hepatice, în special ALT
• hipoalbuminemie severă (<2,0 g/dL) la câini
• uree de amoniu inexplicabilă urolitiază
• hiperbilirubinemie când hemoliza nu poate fi diagnosticat/exclus (mai puțin frecvente)

la un pacient sănătos, SBA sunt sintetizate din colesterol. La câini, acizii biliari sunt conjugați cu glicina sau taurina și apoi depozitați în vezica biliară, în timp ce la pisici sunt conjugați aproape exclusiv cu Taurina.10 după masă, vezica biliară se contractă din cauza secreției de colecistochinină, golind bila în duoden. Acizii biliari sunt absorbiți în ileon. Acestea sunt transportate prin circulația portalului către ficat, unde sunt ulterior reabsorbite. În mod normal, acest proces este de aproximativ 95% până la 98% eficient.

recircularea enterohepatică a acizilor biliari este împiedicată la câinii fără vezicule biliare și la pacienții cu boală ileală sau care au avut rezecție ileală, determinând o scădere a concentrației SBA. Alte afecțiuni care pot determina scăderea concentrațiilor de SBA includ malabsorbția GI și scăderea motilității gastrice.2 Cauzele creșterii concentrațiilor totale de SBA sunt enumerate în caseta 2. Bolile care provoacă colestază intrahepatică (lipidoză, diabet zaharat, limfom, histoplasmoză, ciroză) sau colestază extrahepatică (colangită, carcinom al ductului biliar, fluturi hepatice, colelitiază, pancreatită) pot determina scăderea excreției acidului biliar, în ciuda scăderii masei hepatice funcționale. La pacienții cu hiperbilirubinemie, odată ce hemoliza a fost exclusă, măsurarea SBA nu este indicată deoarece concentrația lor va fi crescută previzibil.

comparativ cu amoniacul plasmatic, SBA sunt ușor de măsurat și nu necesită o manipulare specială a probelor. Măsurătorile SBA preprandiale asociate și 2 ore postprandiale sunt de obicei efectuate pentru a crește sensibilitatea acestui test (caseta 3). În timp ce măsurarea SBA este, fără îndoială, cel mai bun test al funcției hepatice și al manevrării portosistemice la câini și pisici, concentrațiile crescute nu sunt specifice pentru nicio boală hepatobiliară. Prin urmare, acest test poate fi util pentru evaluarea probabilității bolii hepatobiliare; cu toate acestea, nu poate determina definitiv boala hepatică de bază. În plus, acest test nu oferă o evaluare cu adevărat cantitativă a funcției hepatice. Datorită capacității de rezervă hepatică, este posibil ca câinii cu concentrații normale de SBA să aibă boală hepatobiliară; prin urmare, acest test nu trebuie utilizat pentru a examina pacienții pentru boala hepatobiliară. Cu toate acestea, sensibilitatea măsurării SBA pentru șunturile portosistemice (congenitale și dobândite) este ridicată și într-un studiu s-a raportat că este de 93% și, respectiv, 100% pentru câinii și pisicile cu șunt portosistemic congenital.11

amoniacul

concentrația sanguină de amoniac poate fi crescută datorită manevrării portosistemice, insuficienței hepatice severe sau deficiențelor enzimatice ale ciclului ureei (caseta 4).12 indicații potențiale pentru măsurarea amoniacului plasmatic includ:

• suspiciune de manevrare portosistemică
  (de exemplu, convulsii, alte semne de encefalopatie)
• suspiciune de deficiență enzimatică a ciclului ureei
  (de exemplu, pisică cu lipidoză hepatică felină)
• urat de amoniu inexplicabil urolitiază

amoniacul este produs în principal prin catabolismul glutaminei prin enterocite și degradarea bacteriană a uree și proteine în intestinul gros. Prin urmare, sângele provenit din circulația splanchnică este bogat în amoniac.13 ficatul detoxifică amoniacul prin două căi: (1) ciclul ureei, care transformă amoniacul în uree și (2) Consumul de amoniac în timpul sintezei glutaminei de către hepatocite. La animalele cu manevrare portosistemică sau disfuncție hepatică severă, ficatul nu este capabil să sintetizeze suficientă glutamină sau uree, ducând la hiperamonemie. Deoarece amoniacul trece liber prin membrane, inclusiv bariera hemato-encefalică, hiperamonemia contribuie la dezvoltarea semnelor clinice de encefalopatie hepatică.

măsurarea amoniacului în condiții de repaus alimentar

testarea amoniacului necesită tuburi heparinizate, transferul probei pe gheață și separarea urgentă a plasmei și se efectuează în mod ideal în decurs de 30 de minute de la colectarea probei. Aceste cerințe pot face acest test de diagnostic dificil de realizat în practica privată. Amoniacul seric crescut este un marker sensibil pentru șunturile portosistemice congenitale și dobândite, cu o sensibilitate raportată de 83% până la 98%.11,14 cu toate acestea, în absența manevrării portosistemice, amoniacul nu este un test sensibil al bolii hepatice.

test de toleranță la amoniac

când amoniacul este administrat oral sau rectal unui câine normal, acesta trebuie extras eficient din circulația portală de către ficat. Cu toate acestea, câinii cu un șunt portosistemic sau cu o masă funcțională hepatică scăzută nu pot extrage amoniacul suplimentar, ceea ce duce la o creștere excesivă a concentrației plasmatice de amoniac.

indicația principală pentru acest test este preocuparea pentru insuficiența hepatică care nu este susținută de testele de laborator de rutină. Acest test nu este necesar pentru câinii cu amoniac inițial crescut, pe lângă faptul că prezintă un risc de encefalopatie hepatică la acești pacienți. Dezavantajele administrării orale de amoniac includ15:

• absorbția depinde de golirea gastrică.
• pot apărea vărsături.
• este stresant pentru pacient.
• gustul clorurii de amoniu este neplăcut.

testul de toleranță rectală la amoniac evită aceste probleme (Caseta 5).16 Cu toate acestea, nu efectuăm în mod obișnuit nici un test la câini, nici la pisici.

testul de toleranță la amoniac venos Postprandial

testul de toleranță la amoniac postprandial implică o procedură similară cu cea a testului de toleranță la amoniac oral sau rectal, cu excepția faptului că alimentele digerate oferă provocarea amoniacului și se evită dezavantajele administrării orale. Pacientul este hrănit cu o dietă comercială care conține aproximativ 30% proteine pentru a furniza 33 kcal/kg, iar o probă de sânge este colectată la 6 ore după hrănire. S-a raportat că acest test are o sensibilitate de 91% pentru detectarea manevrelor portosistemice, dar în absența șunturilor portosistemice nu este la fel de sensibil pentru detectarea insuficienței hepatice.17

proteina C

proteina C este o proteină anticoagulantă produsă de ficat. Măsurarea proteinei C oferă informații privind funcția hepatică și perfuzia. Într-un studiu,18 câini cu șunturi portosistemice congenitale și dobândite, insuficiență hepatică și hepatită cronică au avut niveluri scăzute de proteină C, ceea ce i-a diferențiat de câinii cu displazie microvasculară (hipoplazie a venei portale) și de cei fără boală hepatobiliară. Prin utilizarea unei valori limită de activitate de 70%, proteina C ar putea distinge câinii cu șunt portosistemic congenital de cei cu displazie microvasculară cu o sensibilitate de 93% și o specificitate de 88%.

concluzii

activitățile crescute ale enzimelor hepatice sunt rezultate comune în practica animalelor mici și pot sugera modele de boli hepatice, inclusiv leziuni hepatocelulare, colestază sau ambele. Enzimele hepatice, în special ALP, nu sunt specifice pentru boala hepatică primară. Pentru a evalua semnificația lor clinică, trebuie luată în considerare o combinație de istoric, semne clinice, examen fizic, imagistică diagnostică și alte rezultate ale testelor funcției hepatice. Modificări precum hipocolesterolemia sau hipoalbuminemia pot sugera disfuncție hepatică. Măsurarea concentrațiilor de SBA sau amoniac oferă o evaluare mai precisă a funcției hepatice, dar este important să fiți conștienți de faptul că pacienții cu rezultate normale ale testelor funcției hepatice pot avea în continuare boli hepatice. Deși aceste teste de laborator joacă un rol important în diagnosticarea bolilor hepatice canine și feline, diagnosticul definitiv necesită de obicei o combinație de imagistică diagnostică și evaluare citologică sau histologică a țesutului hepatic.