Leverenzymtolking Og Leverfunksjonstester

Hepatobiliær sykdom er en viktig årsak til morbiditet og mortalitet hos hunder og katter og kan være en diagnostisk utfordring av to hovedårsaker. For det første varierer pasientens signalering fordi leversykdom og dysfunksjon kan forekomme hos katter og hunder av alle aldre, kjønn eller raser (se Casestudier). Til tross for dette kan pasientens signalering noen ganger gi viktige ledetråder fordi visse raser har sykdomsposisjoner; For Eksempel Er Labrador retrievere predisponert for kobberassosiert kronisk hepatitt. For det andre er økninger av serumleverenzymaktiviteter ofte oppstått i små dyrepraksis, men er ikke spesifikke for primær leversykdom. Men tidlig i løpet av leversykdommer, som kronisk hepatitt, kan pasienter ha ingen eller bare subtile, ikke-spesifikke kliniske tegn, som intermitterende anoreksi eller sløvhet. Hos disse pasientene kan økt leverenzymaktivitet være den første indikatoren på et problem. Flere leverspesifikke kliniske tegn, som icterus, ascites, ødem, polyuri/polydipsi og hepatisk encefalopati, har en tendens til å forekomme sent i løpet av sykdommen, når det ofte er for sent å forhindre progresjon. Derfor er tidlig diagnose av leversykdom ofte avhengig av serumbiokjemisk testing, noe som kan føre til ytterligere diagnostikk, inkludert leverfunksjonstesting. Denne artikkelen vurderer tolkningen og begrensningene av serumleverenzymaktivitet og leverfunksjonstester.

BAKGRUNN

leveren har et bredt spekter av metabolske funksjoner (Boks 1). På grunn av disse ulike metabolske rollene, er leverdysfunksjon forbundet med en rekke følgetilstander og kliniske abnormaliteter.

leveren er unik ved at den mottar mye av sin blodtilførsel (75%) fra portalveinsystemet, som drenerer abdominale organer, som gastrointestinal (GI) kanal, milt og bukspyttkjertel.1,2 dette betyr at sykdommer i bukspyttkjertelen og GI-kanalen kan sekundært påvirke leveren. Leveren metaboliserer og / eller utskiller også en rekke eksogene stoffer (dvs.stoffer og toksiner) som kan forårsake sekundær leverskade.

LEVERENZYMOLOGI

Serumleverenzymer er følsomme, Men ikke nødvendigvis spesifikke markører for primær hepatobiliær sykdom. De er ikke direkte markører for leverfunksjon. Alaninaminotransferase (ALAT) og aspartataminotransferase (ASAT) er markører for hepatocellulær skade, mens alkalisk fosfatase (ALP) og gamma-glutamyltransferase (GGT) er markører for kolestase.3 Hvert enkelt enzym kan gi informasjon om hvorvidt leversykdom er tilstede og kan gi ledetråder om den mest sannsynlige differensialdiagnosen.

Alaninaminotransferase

ALAT er et cytoplasmatisk enzym som hovedsakelig finnes i hepatocytter. Det finnes imidlertid også i andre celler, som skjelettmuskulatur, nyre og røde blodlegemer, i mindre mengder. ALT frigjøres i sirkulasjonen når det er hepatocyttnekrose eller økt cellemembranpermeabilitet og er derfor en sensitiv markør for hepatocellulær skade. ALAT er den mest leverspesifikke av leverenzymer, men noen ganger alvorlig muskelskade eller ex vivo hemolyse kan øke ALAT-aktiviteten.4 samtidig evaluering av kreatinkinaseaktivitet kan bidra til å diskriminere mellom muskelsykdom og leversykdom fordi kreatinkinaseaktivitet forventes å øke med muskelskade. ALT-aktivitet kan også økes hos pasienter med ekstrahepatiske sykdommer som sekundært påvirker leveren(f. eks. Den rapporterte halveringstiden FOR ALAT er rapportert å være ca. 60 timer hos hunder og 3,5 timer hos katter.3 disse relativt korte halveringstidene er nyttige ved overvåking av restitusjon etter akutt leverskade. Forhold som kan føre til økning I ALT-aktivitet inkluderer de som er oppført I Tabell 1.

Aspartataminotransferase

ASAT er et cytoplasmatisk og mitokondrielt enzym som finnes i hepatocytter og andre celler. Reversibel eller irreversibel skade på leveren forårsaker frigjøring av cytoplasmatisk ASAT; imidlertid vil bare irreversibel skade på cellen forårsake frigjøring av mitokondriell ASAT. Disse to kildene TIL AST er ikke skilles ved å måle serum AST aktivitet på en rutine biokjemi panel.

Økninger i AST-aktivitet generelt parallelt MED ALT. ASAT er imidlertid mindre spesifikk for leverskade enn ALAT fordi økt AKTIVITET av ASAT også kan skyldes hjerte-eller skjelettmuskulaturskade4 eller ex vivo hemolyse. Halveringstiden for ASAT er ca 22 timer hos hunder og 80 minutter hos katter.3 den kortere halveringstiden sammenlignet med ALAT betyr at ASAT-aktiviteten reduseres og går tilbake til normal før ALAT hos pasienter med akutt leverskade. Forhold som kan føre til økning I AST-aktivitet inkluderer de som er oppført I Tabell 1.

Alkalisk Fosfatase

ALP er et enzym som finnes i hepatocytter som linjer gallekanaliculi. Det frigjøres i sirkulasjonen under intra – eller ekstrahepatisk kolestase. Dette enzymet er følsomt for hepatobiliær sykdom hos hunder (80%), men på grunn av mulige bidrag fra bein-og glukokortikoidinduserte isoenzymer til serum ALP-aktivitet, er dets spesifisitet lav (51%).5 hos unge, voksende dyr øker ALP-aktiviteten normalt på grunn av beinisoenzymet, med 71% av hundene yngre enn 1 år som har ALP-aktivitet > 150 U / L. 6 Beinalp kan også være forhøyet hos pasienter med osteomyelitt eller osteosarkom. Hunder med hyperadrenokortisisme og de som får glukokortikoider kan forventes å ha økt ALP-aktivitet på grunn av det glukokortikoidinduserte isoenzymet. Forhold som kan føre til økt ALP-aktivitet inkluderer de som er oppført I Tabell 1.

den høyeste aktiviteten AV ALP er rapportert med tilstander som kolestase, steroid hepatopati, kronisk hepatitt og levernekrose.7 Denne mangelen på vev spesifisitet kan gjøre økninger I aktivitet AV ALP vanskelig å tolke. Halveringstiden FOR ALP er ca. 70 timer hos hunder og 6 timer hos katter.3 hos katter, som mangler glukokortikoidindusert isoenzym med kortere halveringstid, er økt serumalp-aktivitet mer spesifikk for hepatobiliær sykdom enn hos hunder og er generelt klinisk relevant.

Gamma-Glutamyltransferase

GGT er forbundet med cellemembranene av hepatocytter som danner gallekanalene og gallekanalene, samt periportale hepatocytter. Det er en markør for intrahepatisk (f.eks. felin hepatisk lipidose) eller ekstrahepatisk (f. eks. Hos hunder har den en høyere spesifisitet (87%) og lavere følsomhet (50%) for hepatobiliær sykdom sammenlignet med ALP.7 GENERELT ER GGT en mer sensitiv markør for felin hepatobiliær sykdom enn ALP. Men hos katter med felin hepatisk lipidose er GGT generelt bare mildt forhøyet.8 det er ikke utført definitive studier på halveringstiden TIL GGT hos katter eller hunder. Imidlertid reduseres serum GGT og ALP-aktiviteter etter leverskade med samme hastighet hos hunder, noe som tyder på at de har en lignende halveringstid.9

Tolkning Av Forhøyede Leverenzymer

graden av økning i hepatocellulær skade enzymaktivitet kan bidra til å stratifisere alvorlighetsgraden av sykdommen som følger5:

• Mild: 2-til 3-gangers høyde i aktivitet
• Moderat: 5 – til 10-gangers høyde i aktivitet
• Merket:> 10-gangers høyde

slike økninger korrelerer imidlertid ikke alltid med alvorlighetsgraden av sykdommen. Dette gjelder hos hunder og katter med portosystemisk shunting og hunder med kronisk hepatitt i sluttstadiet, hvor hepatocytter erstattes av fibrøst vev. Graden av økning i leverenzymer bør derfor tolkes med forsiktighet.

fordi leveren har en stor regenerativ kapasitet, bør graden av leverenzymhøyde heller ikke brukes til å indikere prognose. For eksempel kan en hund med akutt leverskade ha alvorlig økt serum ALT aktivitet, men kan fortsatt gjøre en full gjenoppretting. Longitudinell overvåking av trender i leverenzymaktiviteter kan bidra til å bestemme kronisitet og overvåke sykdomsprogresjon og / eller respons på behandling.

ved evaluering av leverenzymer er det viktig å bestemme hvilken type høydemønster som er tilstede(dvs. hepatocellulær skade versus kolestase). En relativt større økning I ALAT-og ASAT-aktivitet indikerer hepatocellulær skade, mens en større økning I alp-og GGT-aktivitet indikerer kolestase, som kan være intrahepatisk eller ekstrahepatisk. Etablering av mønsteret kan bidra til å begrense differensialdiagnosen. Noen leversykdommer kan imidlertid vise et blandet mønster(f. eks.

LEVERFUNKSJONSTESTING

Rutinemessig biokjemisk testing kan gi klinikere et innblikk i mange leverfunksjoner. Boks 2 presenterer vanlige unormale resultater av biokjemiske tester som kan ha leverrelaterte årsaker, samt viktige differensialdiagnoser å vurdere for disse testresultatene. På grunn av leverens funksjonelle reservekapasitet er disse testene imidlertid ikke følsomme for leverinsuffisiens. Unormale resultater kan også skyldes andre forhold og dermed også mangle spesifisitet.

det er viktig for klinikere å ikke bare se etter analytter som er merket som utenfor deres respektive referanseintervaller, men også se på deres faktiske verdier. For eksempel tyder serumalbumin, kolesterol og blod urea nitrogen (BUN) konsentrasjoner mot den nedre grensen av referanseintervallet på leverinsuffisiens eller portosystemisk shunting. Overvåking av trender i disse verdiene over tid kan også være informativ.

på grunn av den begrensede sensitiviteten og spesifisiteten til biokjemiske tester, krever pasienter med bekreftet eller mistenkt leversykdom noen ganger ytterligere leverfunksjonstesting for å bedre karakterisere sykdommen.

Serum Gallesyrer

Måling av totale konsentrasjoner av serum gallesyrer (SBA) hjelpemidler i diagnostisering av pasienter med portosystemiske shunter og i vurdering av leverfunksjon. Potensielle indikasjoner for sba-måling inkluderer:

• Mistanke om portosystemisk shunting (f. eks. anfall, andre tegn på encefalopati)
• Vedvarende økt leverenzymaktivitet, spesielt ALAT
• Alvorlig hypoalbuminemi (<2,0 g/dL) hos hunder
• Uforklarlig ammonium urat urolithiasis
• Hyperbilirubinemi når hemolyse ikke kan definitivt diagnostiseres/ekskludert (mindre vanlige)

i en sunn pasient syntetiseres SBA fra kolesterol. Hos hunder konjugeres gallesyrer til glycin eller taurin og lagres deretter i galleblæren, mens hos katter konjugeres de nesten utelukkende med taurin.10 etter et måltid samler galleblæren på grunn av sekresjon av cholecystokinin, tømming av galle i tolvfingertarmen. Gallsyrer absorberes i ileum. De transporteres via portalsirkulasjonen til leveren, hvor de deretter reabsorberes. Normalt er denne prosessen ca 95% til 98% effektiv.

enterohepatisk resirkulering av gallesyrer hindres hos hunder uten galleblødning og hos pasienter med ileal sykdom eller som har hatt ileal reseksjon, noe som medfører en reduksjon I SBA-konsentrasjonen. Andre forhold som kan forårsake reduserte sba-konsentrasjoner inkluderer GI malabsorpsjon og redusert gastrisk motilitet.2 Årsaker til økte totale sba-konsentrasjoner er oppført I Boks 2. Sykdommer som forårsaker intrahepatisk kolestase (lipidose, diabetes mellitus, lymfom, histoplasmose, cirrhose) eller ekstrahepatisk kolestase (kolangitt, gallekanalkarsinom, leverflukes, kolelithiasis, pankreatitt) kan forårsake redusert gallsyreutskillelse, til tross for ingen reduksjon i funksjonell levermasse. Hos pasienter med hyperbilirubinemi, når hemolyse er utelukket, er måling AV SBA ikke indisert fordi konsentrasjonen vil være forutsigbart økt.

Sammenlignet med plasma ammoniakk, ER SBA enkle å måle og krever ikke spesiell prøvehåndtering. Parede preprandiale og 2-timers postprandiale sba-målinger utføres vanligvis for å øke følsomheten til denne testen (Boks 3). MENS SBA-måling uten tvil er den beste testen for leverfunksjon og portosystemisk shunting hos hunder og katter, er økte konsentrasjoner ikke spesifikke for en enkelt hepatobiliær sykdom. Derfor kan denne testen være nyttig for å vurdere sannsynligheten for hepatobiliær sykdom; det kan imidlertid ikke definitivt bestemme den underliggende leversykdommen. I tillegg gir denne testen ikke en virkelig kvantitativ vurdering av leverfunksjonen. På grunn av leverreservekapasiteten er det mulig for hunder med normale SBA-konsentrasjoner å ha hepatobiliær sykdom; denne testen bør derfor ikke brukes til å screene pasienter for hepatobiliær sykdom. Sensitiviteten TIL sba-måling for portosystemiske shunter (medfødt og ervervet) er imidlertid høy, og i en studie ble det rapportert å være henholdsvis 93% og 100% for hunder og katter med medfødt portosystemisk shunt.11

Ammoniakk

konsentrasjon Av ammoniakk I Blodet kan økes på grunn av portosystemisk bypass, alvorlig leversvikt eller mangel på ureasyklus-enzym (Boks 4).12 Mulige indikasjoner for måling av ammoniakk i plasma inkluderer:

• Mistanke om portosystemisk shunting
  (f.eks. anfall, andre tegn på encefalopati)
• Mistanke om mangel på ureasyklus enzym
  (f. eks. katt med felin hepatisk lipidose)
• Uforklarlig ammoniumurat urolithiasis

Ammoniakk produseres hovedsakelig ved katabolisme av glutamin ved enterocytter og bakteriell nedbrytning. av urea og proteiner i tykktarmen. Derfor er blod som kommer fra splanchnic sirkulasjon rik på ammoniakk.13 leveren detoxifies ammoniakk gjennom to veier: (1) ureasyklusen, som omdanner ammoniakk til urea og (2) forbruk av ammoniakk under glutaminsyntese av hepatocytter. Hos dyr med portosystemisk shunting eller alvorlig leverdysfunksjon, er leveren ikke i stand til å syntetisere tilstrekkelig glutamin eller urea, noe som fører til hyperammonemi. Fordi ammoniakk fritt passerer over membraner, inkludert blod-hjernebarrieren, bidrar hyperammonemi til utvikling av kliniske tegn på hepatisk encefalopati.

Fastende Ammoniakkmåling

Ammoniakktesting krever hepariniserte rør, overføring av prøven på is og akutt separasjon av plasma og utføres ideelt innen 30 minutter etter prøveinnsamling. Disse kravene kan gjøre denne diagnostiske analysen vanskelig å utføre i privat praksis. Økt serumammoniakk er en sensitiv markør for medfødte og ervervede portosystemiske shunter, med en rapportert sensitivitet på 83% til 98%.11,14 men i fravær av portosystemisk shunting er ammoniakk ikke en sensitiv test av leversykdom.

Ammoniakktoleranse Test

når ammoniakk administreres oralt eller rektalt til en vanlig hund, bør den effektivt ekstraheres fra portalsirkulasjonen i leveren. Hunder med en portosystemisk shunt eller nedsatt leverfunksjonsmasse kan imidlertid ikke trekke ut ytterligere ammoniakk, noe som fører til en overdreven økning i plasmakonsentrasjonen av ammoniakk.

hovedindikasjonen for denne testen er bekymring for leverinsuffisiens som ikke støttes av rutinemessig laboratorietesting. Denne testen er unødvendig for hunder med økt baseline ammoniakk, i tillegg til å utgjøre en risiko for hepatisk encefalopati hos disse pasientene. Ulemper ved oral ammoniakkadministrasjon inkluderer15:

• Absorpsjon avhenger av gastrisk tømming.
• Oppkast kan forekomme.
• det er stressende for pasienten.
• smaken av ammoniumklorid er ubehagelig.

rektal ammoniakktoleranse test unngår disse problemene (Boks 5).16 vi utfører imidlertid ikke rutinemessig noen tester på hunder eller katter.

Postprandial Venøs Ammoniakktoleranse Test

postprandial ammoniakktoleranse test innebærer en prosedyre som ligner på oral eller rektal ammoniakktoleranse test, bortsett fra at fordøyd mat gir ammoniakkutfordringen og ulempene ved oral administrasjon unngås. 30% protein for å gi 33 kcal / kg, og en blodprøve samles 6 timer etter fødselen. Denne testen ble rapportert å ha 91% følsomhet for deteksjon av portosystemisk shunting, men i fravær av portosystemisk shunter er den ikke så følsom for å oppdage leverinsuffisiens.17

Protein C

Protein C er et antikoagulant protein produsert av leveren. Måling av protein C gir informasjon om leverfunksjon og perfusjon. I en studie hadde 18 hunder med medfødt og oppkjøpt portosystemisk shunter,leversvikt og kronisk hepatitt redusert nivå av protein C, noe som skilt dem fra hunder med mikrovaskulær dysplasi (portalveinhypoplasi) og de uten hepatobiliær sykdom. Ved bruk av en cutoff-verdi på 70% aktivitet kunne protein c skille hunder med medfødt portosystemisk shunt fra de med mikrovaskulær dysplasi med en følsomhet på 93% og en spesifisitet på 88%.

KONKLUSJONER

Økte leverenzymaktiviteter er vanlige resultater i smådyrpraksis og kan foreslå mønstre av leversykdom, inkludert hepatocellulær skade, kolestase eller begge deler. Leverenzymer, spesielt ALP, er ikke spesifikke for primær leversykdom. For å evaluere deres kliniske betydning må en kombinasjon av anamnese, kliniske tegn, fysisk undersøkelse, bildediagnostikk og andre leverfunksjonsprøveresultater vurderes. Endringer som hypokolesterolemi eller hypoalbuminemi kan tyde på nedsatt leverfunksjon. Måling AV SBA-eller ammoniakkkonsentrasjoner gir en mer nøyaktig vurdering av leverfunksjonen, men det er viktig å være oppmerksom på at pasienter med normale leverfunksjonsprøveresultater fortsatt kan ha leversykdom. Selv om disse laboratorietester spiller en viktig rolle i diagnostisering av canine og feline leversykdom, definitiv diagnose krever vanligvis en kombinasjon av bildediagnostikk og cytologisk eller histologisk vurdering av levervev.