interpretace jaterních enzymů a testy jaterních funkcí

hepatobiliární onemocnění je důležitou příčinou morbidity a mortality u psů a koček a může představovat diagnostickou výzvu ze dvou hlavních důvodů. Za prvé, signalizace pacienta se liší, protože onemocnění jater a dysfunkce se mohou objevit u koček a psů jakéhokoli věku, pohlaví nebo plemene (viz případové studie). Navzdory tomu může signalizace pacienta někdy poskytnout důležité stopy, protože některá plemena mají predispozice k chorobám; například labradorští retrívři jsou náchylní k chronické hepatitidě spojené s mědí. Za druhé, zvýšení aktivity jaterních enzymů v séru se běžně vyskytuje v praxi malých zvířat, ale není specifické pro primární onemocnění jater. Na počátku onemocnění jater, jako je chronická hepatitida, však pacienti nemusí mít žádné nebo pouze jemné nespecifické klinické příznaky, jako je intermitentní anorexie nebo letargie. U těchto pacientů mohou být zvýšené aktivity jaterních enzymů prvním indikátorem problému. Více klinických příznaků specifických pro játra, jako je ikterus, ascites, edém, polyurie/polydipsie a jaterní encefalopatie, se obvykle vyskytují pozdě v průběhu onemocnění, kdy je často příliš pozdě na to, aby se zabránilo jeho progresi. Proto včasná diagnostika onemocnění jater často závisí na biochemickém testování v séru, což může vyvolat další diagnostiku, včetně testování funkce jater. Tento článek hodnotí interpretaci a omezení aktivity jaterních enzymů v séru a testů jaterních funkcí.

pozadí

játra mají širokou škálu metabolických funkcí (rámeček 1). Vzhledem k těmto různým metabolickým rolím je jaterní dysfunkce spojena s různými následky a klinicko-patologickými abnormalitami.

játra jsou jedinečná v tom, že přijímá velkou část svého krevního zásobení (75%) z portálního žilního systému, který odvádí břišní orgány, jako je gastrointestinální (GI) trakt, slezina a pankreas.1,2 to znamená, že onemocnění pankreatu a GI traktu mohou sekundárně ovlivnit játra. Játra také metabolizují a / nebo vylučují různé exogenní látky (tj.

jaterní enzymologie

sérové jaterní enzymy jsou citlivé, ale ne nutně specifické markery primárního hepatobiliárního onemocnění. Nejsou to přímé markery funkce jater. Alaninaminotransferáza (ALT) a aspartátaminotransferáza (AST) jsou markery hepatocelulárního poškození, zatímco alkalická fosfatáza (ALP) a gama-glutamyltransferáza (GGT) jsou markery cholestázy.3 Každý jednotlivý enzym může poskytnout informace o tom, zda je přítomno onemocnění jater, a může poskytnout vodítka ohledně nejpravděpodobnější diferenciální diagnózy.

alaninaminotransferáza

ALT je cytoplazmatický enzym nacházející se hlavně v hepatocytech. Nachází se však také v jiných buňkách, jako jsou kosterní svaly, ledviny a červené krvinky, v menších množstvích. ALT se uvolňuje do oběhu, když dochází k nekróze hepatocytů nebo zvýšené propustnosti buněčné membrány, a proto je citlivým markerem hepatocelulárního poškození. ALT je nejvíce játrově specifický z jaterních enzymů, ale příležitostně může závažné poškození svalů nebo ex vivo hemolýza zvýšit aktivitu ALT.4 současné hodnocení aktivity kreatinkinázy může pomoci rozlišovat mezi svalovým onemocněním a onemocněním jater, protože se očekává, že aktivita kreatinkinázy se zvýší s poškozením svalů. ALT aktivita může být také zvýšena u pacientů s extrahepatálními chorobami, které sekundárně postihují játra(např. Hlášený poločas ALT byl hlášen přibližně 60 hodin u psů a 3,5 hodiny u koček.3 Tyto relativně krátké poločasy jsou užitečné při sledování zotavení po akutním poškození jater. Stavy, které mohou způsobit zvýšení aktivity ALT, zahrnují stavy uvedené v tabulce 1.

aspartátaminotransferáza

AST je cytoplazmatický a mitochondriální enzym nacházející se v hepatocytech a dalších buňkách. Reverzibilní nebo nevratné poškození jater způsobuje uvolnění cytoplazmatického ast; pouze nevratné poškození buňky však způsobí uvolnění mitochondriální AST. Tyto dva zdroje AST se nerozlišují měřením aktivity AST v séru na rutinním panelu biochemie.

zvýšení aktivity AST obecně rovnoběžné s aktivitou ALT. AST je však méně specifická pro poškození jater než ALT, protože zvýšení aktivity AST může být také způsobeno poraněním srdečního nebo kosterního svalu4 nebo ex vivo hemolýza. Poločas AST je asi 22 hodin u psů a 80 minut u koček.3 kratší poločas ve srovnání s ALT znamená, že aktivita AST se u pacientů s akutním poškozením jater snižuje a vrací se k normálu před ALT. Podmínky, které mohou způsobit zvýšení aktivity AST, zahrnují stavy uvedené v tabulce 1.

alkalická fosfatáza

ALP je enzym nacházející se v hepatocytech, které lemují žlučové kanálky. Uvolňuje se do oběhu během intra – nebo extrahepatální cholestázy. Tento enzym je citlivý na hepatobiliární onemocnění u psů (80%), ale kvůli možnému příspěvku izoenzymů indukovaných kostí a glukokortikoidy k aktivitě Alp v séru je jeho specificita nízká (51%).5 u mladých rostoucích zvířat je aktivita ALP obvykle zvýšena kvůli kostnímu izoenzymu, přičemž 71% psů mladších než 1 rok má aktivitu ALP >150 U / L. 6 kostní ALP může být také zvýšena u pacientů s osteomyelitidou nebo osteosarkomem. U psů s hyperadrenokorticismem a u těch, kteří dostávají glukokortikoidy, lze očekávat zvýšenou aktivitu ALP v důsledku izoenzymu indukovaného glukokortikoidy. Mezi stavy, které mohou způsobit zvýšení aktivity ALP, patří stavy uvedené v tabulce 1.

nejvyšší aktivity ALP byly hlášeny u stavů, jako je cholestáza, steroidní hepatopatie, chronická hepatitida a jaterní nekróza.7 tento nedostatek tkáňové specificity může ztěžovat interpretaci zvýšení aktivity ALP. Poločas ALP je přibližně 70 hodin u psů a 6 hodin u koček.3 u koček, kterým chybí izoenzym indukovaný glukokortikoidy s kratším poločasem, je zvýšení aktivity Alp v séru specifičtější pro hepatobiliární onemocnění než u psů a je obecně klinicky relevantní.

gama-glutamyltransferáza

GGT je spojena s buněčnými membránami hepatocytů, které tvoří žlučové kanálky a žlučovody, stejně jako periportální hepatocyty. Kočičí jaterní lipidóza) nebo extrahepatální (např. U psů má vyšší specificitu (87%) a nižší citlivost (50%) na hepatobiliární onemocnění ve srovnání s ALP.7 obecně je GGT citlivějším markerem hepatobiliárního onemocnění koček než ALP. U koček s kočičí jaterní lipidózou je však GGT obecně jen mírně zvýšená.8 u koček nebo psů nebyly provedeny žádné definitivní studie určující poločas GMT. Aktivita GGT a ALP v séru se však po poškození jater snižuje podobnou rychlostí u psů, což naznačuje, že mají podobný poločas.9

interpretace zvýšení jaterních enzymů

stupeň zvýšení aktivity enzymů hepatocelulárního poškození může pomoci stratifikovat závažnost onemocnění následovně 5:

• mírné: 2 – až 3násobné zvýšení aktivity
• Střední: 5 – až 10násobné zvýšení aktivity
• označené: >10násobné zvýšení

takové zvýšení však ne vždy koreluje se závažností onemocnění. To platí u psů a koček s portosystémovým posunem a psů s chronickou hepatitidou v konečném stadiu, u kterých jsou hepatocyty nahrazeny vláknitou tkání. Stupeň zvýšení jaterních enzymů by proto měl být interpretován s opatrností.

protože játra mají velkou regenerační kapacitu, neměl by se stupeň zvýšení jaterních enzymů používat také k indikaci prognózy. Například pes s akutním poškozením jater může mít vážně zvýšenou aktivitu ALT v séru, ale stále se může plně zotavit. Longitudinální monitorovací trendy v aktivitách jaterních enzymů mohou pomoci při určování chronicity a sledování progrese onemocnění a / nebo odpovědi na léčbu.

při hodnocení jaterních enzymů je důležité určit, jaký typ elevačního vzoru je přítomen (tj. Relativně větší zvýšení aktivity ALT a AST naznačuje hepatocelulární poškození, zatímco větší zvýšení aktivity ALP a GGT naznačuje cholestázu, která by mohla být intrahepatická nebo extrahepatická. Stanovení vzoru může pomoci zúžit diferenciální diagnostiku. Některá onemocnění jater však mohou vykazovat smíšený vzorec (např.

testování jaterních funkcí

rutinní biochemické testování může lékařům poskytnout přehled o mnoha jaterních funkcích. Rámeček 2 představuje běžné abnormální výsledky biochemických testů, které mohou mít příčiny související s játry, jakož i důležité diferenciální diagnózy, které je třeba zvážit pro tyto výsledky testů. Vzhledem k funkční rezervní kapacitě jater však tyto testy nejsou citlivé na jaterní nedostatečnost. Abnormální výsledky mohou být také způsobeny jinými podmínkami, a proto také postrádají specificitu.

je důležité, aby lékaři nehledali pouze analyty, které jsou označeny jako mimo příslušné referenční intervaly, ale také se dívali na jejich skutečné hodnoty. Například koncentrace sérového albuminu, cholesterolu a dusíku močoviny v krvi (BUN) směrem ke spodní hranici referenčního intervalu naznačují jaterní nedostatečnost nebo portosystémový posun. Sledování trendů v těchto hodnotách v průběhu času může být také informativní.

vzhledem k omezené citlivosti a specificitě biochemických testů vyžadují pacienti s potvrzeným nebo podezřelým onemocněním jater někdy další testování jaterních funkcí, aby lépe charakterizovali své onemocnění.

sérové žlučové kyseliny

měření celkových koncentrací sérových žlučových kyselin (SBA) pomáhá při diagnostice pacientů s portosystémovými shunty a při hodnocení funkce jater. Potenciální indikace pro měření SBA zahrnují:

• podezření na portosystémový posun (např. záchvaty, jiné příznaky encefalopatie)
• trvale zvýšené aktivity jaterních enzymů, zejména ALT
• těžká hypoalbuminémie (<2,0 g/dL) u psů
• nevysvětlitelná urolitiáza urátu amonného
• hyperbilirubinémie, kdy hemolýzu nelze definitivně diagnostikovat /vyloučit (méně časté)

u zdravého pacienta jsou SBA syntetizovány z cholesterolu. U psů jsou žlučové kyseliny konjugovány s glycinem nebo taurinem a poté uloženy v žlučníku, zatímco u koček jsou konjugovány téměř výhradně s taurinem.10 po jídle se žlučník Stahuje kvůli sekreci cholecystokininu a vyprazdňuje žluč do dvanáctníku. Žlučové kyseliny jsou absorbovány v ileu. Jsou transportovány portálovým oběhem do jater, kde jsou následně reabsorbovány. Obvykle je tento proces asi 95% až 98% efektivní.

enterohepatální recirkulace žlučových kyselin je u psů bez žlučníků a u pacientů s ileálním onemocněním nebo u pacientů s ileální resekcí, což způsobuje snížení koncentrace SBA. Mezi další stavy, které mohou způsobit snížené koncentrace SBA, patří malabsorpce GI a snížená motilita žaludku.2 příčiny zvýšených celkových koncentrací SBA jsou uvedeny v kolonce 2. Nemoci, které způsobují intrahepatální cholestázu (lipidóza, diabetes mellitus, lymfom, histoplazmóza, cirhóza) nebo extrahepatální cholestázu (cholangitida, karcinom žlučovodů, jaterní motolice, cholelitiáza, pankreatitida), mohou způsobit snížené vylučování žlučových kyselin, a to i přes snížení funkční jaterní hmoty. U pacientů s hyperbilirubinemií, jakmile je hemolýza vyloučena, není měření SBA indikováno, protože jejich koncentrace bude předvídatelně zvýšena.

ve srovnání s amoniakem v plazmě se SBA snadno měří a nevyžaduje speciální manipulaci se vzorkem. Párová preprandiální a 2hodinová postprandiální měření SBA se obvykle provádějí za účelem zvýšení citlivosti tohoto testu (rámeček 3). Zatímco měření SBA je pravděpodobně nejlepším testem jaterních funkcí a portosystémového posunu u psů a koček, zvýšené koncentrace nejsou specifické pro žádné jediné hepatobiliární onemocnění. Tento test proto může být užitečný pro vyhodnocení pravděpodobnosti hepatobiliárního onemocnění; nemůže však definitivně určit základní onemocnění jater. Tento test navíc neposkytuje skutečně kvantitativní hodnocení funkce jater. Vzhledem k kapacitě jaterní rezervy je možné, že psi s normálními koncentracemi SBA mají hepatobiliární onemocnění; proto by tento test neměl být používán k screeningu pacientů na hepatobiliární onemocnění. Citlivost měření SBA u portosystémových zkratů (vrozených a získaných) je však vysoká a v jedné studii bylo hlášeno 93% a 100% u psů a koček s vrozeným portosystémovým zkratem.11

amoniak

koncentrace amoniaku v krvi může být zvýšena z důvodu portosystémového posunu, těžké jaterní nedostatečnosti nebo nedostatku enzymů močovinového cyklu (rámeček 4).12 potenciální indikace pro měření amoniaku v plazmě zahrnují:

• podezření na portosystémový posun
  (např. záchvaty, jiné příznaky encefalopatie)
• podezření na nedostatek enzymu močovinového cyklu
  (např. kočka s kočičí jaterní lipidózou)
• nevysvětlitelná urolitiáza urátu amonného

amoniak je produkován hlavně katabolismem glutaminu enterocyty a bakteriální degradací močoviny a proteinů v močovině.tlusté střevo. Proto je krev pocházející ze splanchnického oběhu bohatá na amoniak.13 játra detoxikují amoniak dvěma cestami: (1) močovinový cyklus, který přeměňuje amoniak na močovinu a (2) spotřebu amoniaku během syntézy glutaminu hepatocyty. U zvířat s portosystémovým posunem nebo těžkou jaterní dysfunkcí není játra schopna syntetizovat dostatečné množství glutaminu nebo močoviny, což vede k hyperamonémii. Protože amoniak volně prochází přes membrány, včetně hematoencefalické bariéry, hyperamonémie přispívá k rozvoji klinických příznaků jaterní encefalopatie.

měření amoniaku nalačno

testování amoniaku vyžaduje heparinizované zkumavky, přenos vzorku na led a naléhavou separaci plazmy a je ideálně provedeno do 30 minut od odběru vzorku. Tyto požadavky mohou ztěžovat provedení tohoto diagnostického testu v soukromé praxi. Zvýšený amoniak v séru je citlivým markerem vrozených a získaných portosystémových shuntů s hlášenou citlivostí 83% až 98%.11,14 při absenci portosystémového posunování však amoniak není citlivým testem onemocnění jater.

test tolerance amoniaku

pokud je amoniak podáván orálně nebo rektálně normálnímu psu, měl by být účinně extrahován z portálního oběhu játry. Psi s portosystémovým zkratem nebo sníženou jaterní funkční hmotou však nemohou extrahovat další amoniak, což vede k nadměrnému zvýšení koncentrace amoniaku v plazmě.

hlavní indikací pro tento test je obava z jaterní nedostatečnosti, která není podporována rutinním laboratorním testováním. Tento test není nutný u psů se zvýšeným počátečním amoniakem, kromě toho, že u těchto pacientů představuje riziko jaterní encefalopatie. Nevýhody perorálního podávání amoniaku zahrnují15:

• absorpce závisí na vyprazdňování žaludku.
• může dojít ke zvracení.
• je pro pacienta stresující.
• chuť chloridu amonného je nepříjemná.

zkouška tolerance rektálního amoniaku se těmto problémům vyhýbá (rámeček 5).16 běžně však neprovádíme ani test u psů ani koček.

postprandiální test Tolerance žilního amoniaku

postprandiální test tolerance amoniaku zahrnuje postup podobný postupu při perorálním nebo rektálním testu tolerance amoniaku s výjimkou toho, že trávené potraviny poskytují výzvu amoniaku a jsou vyloučeny nevýhody perorálního podání. Pacient je krmen komerční dietou obsahující asi 30% bílkovin, aby poskytl 33 kcal / kg, a vzorek krve se odebere 6 hodin po krmení. Bylo hlášeno, že tento test má 91% citlivost na detekci portosystémového posunu, ale při absenci portosystémových zkratů není tak citlivý na detekci jaterní nedostatečnosti.17

Protein C

Protein C je antikoagulační protein produkovaný játry. Měření proteinu C poskytuje informace o funkci jater a perfuzi. V jedné studii mělo 18 psů s vrozenými a získanými portosystémovými shunty, jaterním selháním a chronickou hepatitidou snížené hladiny proteinu C, což je odlišovalo od psů s mikrovaskulární dysplazií (hypoplazie portální žíly) a psů bez hepatobiliárního onemocnění. Při použití mezní hodnoty 70% aktivity mohl protein C odlišit psy s vrozeným portosystémovým zkratem od psů s mikrovaskulární dysplazií s citlivostí 93% a specificitou 88%.

závěry

zvýšené aktivity jaterních enzymů jsou běžnými výsledky v praxi malých zvířat a mohou naznačovat vzorce onemocnění jater, včetně hepatocelulárního poškození,cholestázy nebo obojího. Jaterní enzymy, zejména ALP, nejsou specifické pro primární onemocnění jater. K vyhodnocení jejich klinického významu je třeba zvážit kombinaci anamnézy, klinických příznaků, fyzikálního vyšetření, diagnostického zobrazování a dalších výsledků testů jaterních funkcí. Změny, jako je hypocholesterolemie nebo hypoalbuminémie, mohou naznačovat jaterní dysfunkci. Měření koncentrací SBA nebo amoniaku poskytuje přesnější hodnocení funkce jater, ale je důležité si uvědomit, že pacienti s normálními výsledky testů jaterních funkcí mohou mít stále onemocnění jater. Ačkoli tyto laboratorní testy hrají důležitou roli při diagnostice onemocnění jater psů a koček, definitivní diagnóza obvykle vyžaduje kombinaci diagnostického zobrazování a cytologického nebo histologického hodnocení jaterní tkáně.