Medicare Part D – couverture des médicaments sur ordonnance

En septembre 2021, plus de 49 millions de bénéficiaires de l’Assurance—maladie bénéficiaient d’une couverture des médicaments sur ordonnance par le biais de la partie D de l’Assurance-maladie. Le total est divisé presque également entre ceux qui bénéficient d’une couverture de la Partie D en conjonction avec un régime Medicare Advantage (c’est-à-dire un régime Medicare Advantage prescription drug – MAPD) et ceux qui ont des régimes autonomes de médicaments sur ordonnance de la Partie D (PDP), dont la plupart sont achetés pour compléter l’assurance-maladie d’origine. Mais le solde a commencé à se déplacer vers la couverture MAPD, et il a récemment dépassé le nombre de personnes bénéficiant d’une couverture PDP autonome (en septembre 2021, il y avait environ 24,1 millions de personnes bénéficiant d’une couverture PDP autonome et environ 24,9 millions avec une couverture MAPD).

Toute la couverture des médicaments sur ordonnance pour les bénéficiaires de Medicare est fournie par des compagnies d’assurance privées, car Medicare A et B ne couvrent pas les prescriptions ambulatoires. La plupart des régimes Medicare Advantage incluent une couverture des médicaments sur ordonnance (89% le font pour 2022).

Si vous êtes inscrit à un régime de Compte d’épargne Medicare (MSA) ou à un régime privé de rémunération à l’acte (PFFS) qui n’inclut pas la couverture de la Partie D, vous avez la possibilité de vous inscrire à un régime de Partie D autonome pour compléter votre couverture.

Cependant, un régime d’assurance-maladie autonome de la Partie D ne peut pas être utilisé pour compléter un régime d’assurance-maladie qui n’inclut pas les prestations de médicaments sur ordonnance. Les inscrits à Medicare Advantage qui souhaitent bénéficier de prestations de médicaments sur ordonnance doivent s’inscrire à un plan Medicare Advantage qui leur offre.

Quand et comment puis-je m’inscrire à Medicare Part D?

La première opportunité d’inscription à Medicare Part D est lorsque vous êtes initialement éligible à Medicare – pendant la période de sept mois commençant trois mois avant le mois où vous atteignez 65 ans.

Si vous vous inscrivez avant le mois où vous atteignez 65 ans, votre couverture des médicaments sur ordonnance commencera le premier du mois où vous atteindrez 65 ans. Si vous vous inscrivez pendant le mois où vous atteignez 65 ans ou l’un des trois mois suivants, la date d’entrée en vigueur de votre couverture d’ordonnance sera retardée — elle ne sera pas rétroactive au mois où vous avez atteint 65 ans.

Si vous vous êtes inscrit à l’assurance-maladie en raison d’une invalidité, vous pouvez vous inscrire pendant une période de sept mois commençant trois mois avant votre 25e mois d’invalidité. Si vous vous inscrivez dans les trois mois précédant votre 25e mois d’invalidité, votre couverture commencera le premier jour du 25e mois. Si vous vous inscrivez au cours du 25e, 26e, 27e ou 28e mois d’invalidité, votre couverture commencera le premier du mois suivant votre inscription (notez que les règles de date d’entrée en vigueur sont différentes si une personne s’inscrit à Medicare en raison d’un diagnostic de SLA ou d’une maladie rénale terminale).

Voici plus d’informations sur la façon de choisir un régime d’assurance médicaments sur ordonnance.

Dans ces deux cas – que vous ayez 65 ans ou que vous soyez éligible à l’assurance—maladie en raison d’un handicap -, vous avez la possibilité de choisir un plan Medicare Advantage qui comprend une couverture des médicaments sur ordonnance et de l’utiliser à la place de Medicare A, B et D. Les périodes d’inscription et les règles sont les mêmes que celles décrites ci-dessus pour les plans Medicare Part D autonomes.

Après avoir choisi parmi les différentes offres PDP, vous pouvez vous inscrire en:

• appeler le 1-800-MEDICARE pour localiser les PDP dans votre région
• se connecter au Centre d’inscription au Régime d’assurance-médicaments sur ordonnance de Medicare
• remplir les documents envoyés par la poste par Medicare, ou
• appeler l’assureur privé avec le PDP spécifique auquel vous souhaitez adhérer.

Une fois que vous avez demandé la partie D de l’assurance-maladie, votre carte de membre peut prendre quelques semaines pour arriver. Pendant ce temps, si vous avez besoin de médicaments sur ordonnance, la plupart des pharmacies accepteront la lettre initiale que vous avez reçue de Medicare reconnaissant votre adhésion à venir, ou un numéro de confirmation d’inscription.

Composez maintenant le 1-844-309-3504 pour discuter de vos options de couverture de la partie D avec un conseiller agréé.

Dans la plupart des cas, l’inscription en dehors de votre période d’inscription initiale est limitée à une période d’inscription annuelle entre le 15 octobre et le 7 décembre, la couverture commençant le 1er janvier de l’année suivante. Pendant ce temps, vous pouvez passer à un nouveau régime PDP ou Medicare Advantage, et la couverture est garantie. Le nouveau plan remplacera automatiquement l’ancien, vous n’avez donc pas besoin de faire autre chose que de vous inscrire au nouveau plan.

Si vous êtes inscrit à un plan Medicare Advantage et que vous souhaitez passer à l’assurance–maladie d’origine, vous pouvez le faire pendant la période d’inscription ouverte d’automne (15 octobre – 7 décembre) ou pendant la période d’inscription ouverte Medicare Advantage (1er janvier – 31 mars). Si vous le faites, vous aurez également la possibilité d’acheter un plan de la Partie D en même temps, de sorte que vous aurez une couverture sur ordonnance pour aller de pair avec votre couverture d’assurance-maladie d’origine.

Si vous ne vous êtes pas inscrit à la couverture des médicaments sur ordonnance – que ce soit par le biais d’un PDP ou d’un plan Medicare Advantage – pendant votre fenêtre d’inscription initiale ouverte, puis que vous vous inscrivez pendant une période d’inscription ouverte au cours d’une année ultérieure, une pénalité d’inscription tardive sera ajoutée à votre prime (la pénalité d’inscription tardive ne s’applique pas si vous avez retardé votre inscription à la Partie D parce que vous avez maintenu une couverture de médicaments admissible d’une autre source, comme un régime d’assurance maladie parrainé par l’employeur).

La pénalité pour inscription tardive de la partie D s’appliquerait également si vous abandonnez votre couverture d’ordonnance pendant plus de 63 jours et que vous vous réinscrivez ensuite pendant la période d’inscription ouverte. Il est important de maintenir une couverture de médicaments continue dès la première admissibilité, à la fois pour vous protéger contre des coûts d’ordonnance importants et pour éviter des primes plus élevées lorsque vous vous réinscrivez.

Que vais-je payer pour la couverture de la partie D?

CMS a annoncé que le plan moyen de la Partie D coûtera 33/ / mois en 2022. Mais les régimes sont émis par des assureurs privés, et il y a des variations importantes en termes d’avantages, de listes de médicaments couverts et de prix. Parmi les régimes de la partie D disponibles en 2022, les primes varient de moins de 6/ / mois à plus de 207 $ / mois.

Les inscrits à revenu élevé (pour 2022, c’est-à-dire ceux dont le revenu est supérieur à 91 000 for pour une personne seule ou à 182 000 for pour un couple marié) paient un supplément pour leur couverture de la Partie D. Pour 2022, les primes supplémentaires (qui s’ajoutent au montant régulier facturé par l’assureur de la Partie D) vont de 12,40//mois à 77 $.90 / mois.

Le rajustement de la prime pour les inscrits à revenu élevé est basé sur les déclarations de revenus de deux années précédentes, car il s’agit des déclarations les plus récentes au début de l’année du régime (par exemple, les déclarations de revenus de 2020 sont utilisées pour déterminer si vous payez une prime majorée de la partie D en 2022). Il existe un processus d’appel que vous pouvez utiliser pour contester le rajustement de la prime lié au revenu si vous avez eu un événement qui a changé votre vie et qui a par la suite réduit votre revenu.

En plus des primes, vous paierez un copay (coût fixe) ou une coassurance (un pourcentage du coût de vos médicaments) pour les médicaments. Le « trou de beignet » (écart de couverture) des régimes de la partie D a été comblé grâce à la Loi sur les soins abordables. Il a été entièrement fermé en 2020: Les inscrits bénéficiant d’une couverture standard de la Partie D paient désormais 25% du coût des médicaments génériques et de marque lorsqu’ils sont dans le trou de beignet, ce qui correspond au même pourcentage qu’ils paient avant d’entrer dans le trou de beignet.

Mais le trou de beignet est toujours pertinent en termes de calcul des coûts des médicaments pour atteindre le seuil de couverture catastrophique. Et selon la conception de votre plan, vous pouvez payer plus cher vos médicaments une fois que vous avez atteint le trou de beignet, car le plan peut vous obliger à payer moins de 25% du coût avant le trou de beignet (avec des copays qui s’élèvent à moins d’un quart du prix du médicament, par exemple).

Vos coûts directs dépendront du plan que vous choisissez, en fonction de vos besoins médicaux individuels. Assurez-vous de regarder au-delà de la prime du plan et de considérer tous les coûts. Vous pouvez utiliser l’outil de recherche de régime d’assurance-maladie pour vous aider à choisir le meilleur régime d’assurance-médicaments pour répondre à vos besoins. Il s’agit d’un processus que vous devrez répéter chaque année lors de l’inscription ouverte, car les listes de médicaments (listes de médicaments couverts) changent avec les primes d’une année à l’autre.

Une fois que vous avez sélectionné un PDP, il existe quatre façons de payer la prime:

• déduit de votre compte personnel;
• débité de votre carte de crédit ou de débit;
• facturé mensuellement; ou
• déduits de votre chèque de sécurité sociale (Vous contacterez votre émetteur PDP pour le configurer.)

Y a-t-il de l’aide si je n’ai pas les moyens de payer mes frais de médicaments sur ordonnance?

Certains bénéficiaires de l’assurance-maladie ont du mal à payer le coût élevé des médicaments sur ordonnance. Bien que la Loi sur les soins abordables (ACA) ait réduit le montant payé par les inscrits — à 25% — pendant le trou de beignet de la partie D de l’assurance-maladie, ce montant est toujours supérieur à ce que certains bénéficiaires peuvent se permettre.

Les inscrits dont les revenus et les ressources sont limités peuvent demander une aide supplémentaire. Ce programme fédéral réduit considérablement les dépenses en médicaments d’ordonnance en vertu de la partie D. Le plafond de revenu en 2021 est de 19 320 for par année pour les célibataires et de 26 130 for par année pour les couples, et le plafond de l’actif est de 14 790 for pour les particuliers et de 29 520 for pour les couples.

Les programmes d’aide pharmaceutique d’État (SPAP) fournissent également une aide aux médicaments d’ordonnance aux bénéficiaires dans certains États. Ces programmes peuvent payer les primes de la partie D, les franchises et les quotes-parts. Les limites de revenu pour les SPAP sont généralement beaucoup plus élevées que l’Aide supplémentaire.