Comment adopter la complexité peut réduire les disparités en matière de santé et faire progresser la justice sociale

Les disparités en matière de santé selon les critères raciaux et socioéconomiques sont un défi persistant pour les décideurs et les chercheurs qui cherchent à améliorer les résultats en matière de santé. La pandémie de COVID-19 a mis en évidence et au moins temporairement exacerbé ces tendances: une estimation indique qu’en dépit de ne représenter que 13% de la population américaine, les Noirs non hispaniques représentaient 34% des décès liés au COVID. Les causes de ces résultats très différents sont nombreuses, souvent générationnelles dans le temps, parfois interdépendantes et dépendantes géographiquement, ce qui rend difficile l’efficacité de la recherche et des réponses politiques.

Un nouveau livre des National Institutes of Health (NIH) cherche à fournir aux décideurs et aux chercheurs des outils pour combler l’écart avec des approches audacieuses et nouvelles. L’une de ces approches est un cadre de recherche interdisciplinaire en évolution rapide, largement appelé science des systèmes complexes. Ce cadre est parfaitement équipé pour faire face à la complexité inhérente aux disparités en matière de santé et, comme nos travaux antérieurs l’ont montré, à d’autres domaines de recherche sur les politiques concernant les progrès vers la justice sociale.

Dépasser l’isolement des facteurs individuels

L’objectif ultime de la recherche sur les disparités en matière de santé devrait être de découvrir les principaux facteurs et d’élaborer des politiques et des pratiques capables de les traiter de manière efficace et durable. Jusqu’à récemment, un défi pour atteindre cet objectif venait du recours à des méthodes axées sur l’isolement et la quantification séparée de la contribution des facteurs individuels.

L’impact de telles analyses est limité de deux façons. Premièrement, les données nécessaires pour estimer de manière convaincante les effets de facteurs individuels sont difficiles à trouver ou à collecter (en particulier dans les petites populations). Deuxièmement, et plus fondamentalement, même lorsque les efforts visant à quantifier la contribution des facteurs individuels des disparités en matière de santé sont couronnés de succès, leur capacité à contribuer à des solutions significatives et durables est limitée, car les disparités en matière de santé sont causées par de multiples facteurs qui se chevauchent et qui opèrent souvent sur de grandes échelles de temps (c’est-à-dire d’une génération à l’autre) et diffèrent considérablement d’une personne à l’autre et d’un contexte à l’autre. Adopter une perspective large qui reconnaît et s’attaque explicitement à cette complexité est le meilleur moyen d’opérer un changement positif.

Intégrer la complexité dans les disparités en santé

La science des systèmes complexes offre une voie à suivre pour aborder la recherche, les politiques et les pratiques sur les disparités en santé. Les chercheurs et les décideurs peuvent utiliser des approches systémiques complexes pour explorer les mécanismes d’interaction et répondre à de nouveaux types de questions concernant les raisons pour lesquelles les niveaux observés de disparités en matière de santé se produisent, les voies d’action ou les points d’effet de levier qui pourraient le plus compter, les raisons pour lesquelles les politiques et interventions passées ou existantes ont observé des effets dans un contexte donné et la manière dont les nouvelles politiques ou interventions proposées pourraient affecter différentes communautés (y compris les effets hétérogènes et les conséquences négatives involontaires). En bref, nous pouvons répondre à des questions sur ce qui fonctionne, pour qui et pourquoi.

Par exemple, nos recherches ont montré que les schémas d’activité physique observés sont générés par une combinaison de facteurs individuels, sociaux et environnementaux. Les comportements d’exercice des gens sont inextricablement liés: ils sont plus susceptibles de s’engager dans ces activités lorsque d’autres le font également en raison de possibilités supplémentaires (par exemple, la présence de jeux de balle occasionnels ou de groupes de course), de l’influence sociale (par exemple, suivre l’exemple des amis et de la famille) et des effets collectifs sur l’environnement bâti (par exemple, demande de pistes cyclables sûres dans une communauté). Les stratégies qui intègrent explicitement cette idée peuvent être beaucoup plus efficaces que celles qui se concentrent uniquement sur des facteurs individuels tels que l’information et la motivation.

Pour atteindre cette perspective grand angle, la science des systèmes complexes intègre une variété d’outils et de techniques de recherche émergents, y compris une méthodologie qualitative et quantitative (et des combinaisons synergiques des deux). Dans notre chapitre de la publication des NIH, nous donnons un aperçu du moment et de la façon d’utiliser ces approches, en soulignant des sujets tels que l’importance de choisir des méthodes appropriées pour des objectifs de recherche spécifiques, le rôle de la théorie et des données, la constitution d’une équipe de recherche efficace et la communication des résultats aux décideurs et aux autres parties prenantes.

Au-delà de la santé, vers la justice sociale

Au-delà de fournir un point d’entrée pour les chercheurs et les décideurs qui ne connaissent pas la science des systèmes complexes, ce travail contribue à une conversation plus large qui se déroule parmi les économistes et autres spécialistes des sciences sociales autour de la méthodologie de recherche qui promeut la justice sociale. Les bouleversements économiques et sociaux causés par la pandémie de COVID-19, associés à des incidents de violence policière très médiatisés infligés aux Noirs, ont clairement montré qu’il y avait à la fois besoin et appétit pour une réforme systémique. Dans la meilleure tradition scientifique, de nombreux économistes se sont engagés à trouver des moyens d’aider dans cette entreprise. Parallèlement à des efforts louables pour étudier l’impact potentiel de changements à grande échelle dans les politiques et les pratiques, le domaine commence également à revoir les conventions de longue date sur les théories, les hypothèses et les méthodes qui peuvent affecter notre capacité à comprendre et à traiter les structures qui perpétuent les inégalités.

Au cours des dernières années, nous avons démontré le rôle prometteur que la science des systèmes complexes peut jouer pour faire avancer cet objectif. Par exemple, nous avons pu comparer la façon dont les différentes approches politiques de contrôle du tabac au détail pourraient affecter les disparités en matière de tabagisme entre les différents groupes raciaux et socioéconomiques d’un milieu à l’autre. Nous avons examiné les effets possibles des différents programmes de subvention des frais de scolarité des collèges (parfois appelés « collèges gratuits ») sur l’accès équitable à l’enseignement supérieur. Nous avons fourni des conseils de santé publique à réaction rapide pour répondre efficacement et équitablement à la pandémie de COVID-19. Dans les travaux à venir sur l’exposition à la transmission du VIH, nous soutenons que le travail dans tous les domaines politiques – en particulier, le couplage de la réforme judiciaire avec les interventions de santé publique — est un moyen prometteur de réduire les disparités omniprésentes. Enfin, nous explorons les moyens par lesquels la science des systèmes complexes peut être appliquée de manière productive pour s’attaquer à des problèmes profondément enracinés à grande échelle affectant des milliards de personnes dans le monde en tenant compte de l’intersection dynamique entre l’obésité, la dénutrition et le changement climatique.

La voie à suivre pour les chercheurs et les décideurs qui cherchent à réduire les disparités en matière de santé et, à terme, à évoluer vers une société plus juste a toujours été confondue par la complexité. Les perspectives et les outils issus de la science des systèmes complexes peuvent révéler de nouvelles pistes de progrès substantiels.